Алкоголь приносит радость и горе.
Радость мнимую, горе настоящее.
(А.В. Мельников)

Ремиссия (лат. remitto — отпускать, ослаблять). Этап течения болезни, характеризующийся временным уменьшением степени выраженности или ослаблением психопатологической симптоматики. Различают ремиссии спонтанные, обусловленные патогенезом и наступающие без лечения, и терапевтические, наступающие вследствие лечений [3].

Отсутствие обострений патологического влечения к алкоголю при успешном функционировании больного во всех сферах жизнедеятельности (соматическая, психическая, социальная) означает ремиссию высокого качества [33].

Иванец Н.Н. определяет состояние ремиссии как динамическое, на разных этапах которого наблюдаются те или иные проявления синдрома патологического влечения, аффективные колебания, невротические состояния и т.д. Готовность к рецидиву в своей основе отражает недостаточность или неустойчивость компенсаторных возможностей больного на клиническом, личностном и социальном уровнях [12].

Из различных определений ремиссии видно, что общим компонентом этого состояния является воздержание от ПАВ без каких-либо серьезных психо-эмоциональных и сомато-вегетативных нарушений. Единая классификация ремиссий отсутствует, поскольку это субъективное состояние, у которого нет четких границ манифестации и завершения.

Прогноз ремиссии обусловлен преморбидным состоянием и степенью алкоголизации, характером изменений личности (мотивация, степень фиксированного поведения, аффективные нарушения).

Спонтанные ремиссии чаще наступают у лиц среднего возраста с небольшими изменениями личности при проявлении критики к своему состоянию в конце 2 стадии алкоголизма.

Формирование терапевтических ремиссий определяется качеством лечебно-восстановительных мероприятий, включающих своевременное начало противоалкогольного лечения, его полноту, регулярность поддерживающей терапии, оздоровление микросоциальных условий, трудоустройство. На терапевтическую ремиссию влияет тяжесть заболевания, длительность, стадия, течение, выраженность биологических и социальных последствий. (Иванец Н.Н., 1980; Морозов Г.В., 1970; Альтшулер В.Б.,1979).

В целом, больные алкоголизмом, у которых возникают длительные спонтанные или терапевтические ремиссии, отличаются не только характерологическими особенностями, но и малопрогредиентным течением заболевания (не возникают выраженные изменения личности, нет грубой трудовой и семейной дезадаптации).

А.Г.Гофман [7] выделяет причины наступления ремиссии, которые характерны для любой стадии алкоголизма:

• ухудшение физического состояния;
• исчезновение влечения к опьянению (третья стадия);
• исчезновение эйфоризирующего действия алкоголя;
• ухудшение самочувствия после алкогольного эксцесса (после 60 лет);
• наличие другого психического заболевания (шизофрения, эндогенные аффективные расстройства);
• воздействие социальных факторов (угроза лишиться семьи, работы, социального положения, материального благополучия).

О.Ф. Ерышев с соавт. (1990, 1993, 2002) выделяют три этапа течения ремиссии при алкогольной зависимости:

1. этап становления ремиссии (начинается через 1-2 недели после прекращения употребления алкоголя и длится от 3-4 до 6 мес.),
2. этап стабилизации ремиссии (длится до 1 года и более)
3. и этап сформированной ремиссии с различной степенью компенсации (устойчивости по отношению к биологическим, психологическим и социальным нагрузкам).

Каждому из этих этапов свойственны определенные факторы, способствующие возникновению рецидива. На первом этапе ведущее значение имеют биологические факторы (психопатологические проявления, аффективные нарушения, дисфория, тревога, а также факт лечения психотропными средствами). Для прогноза этапа стабилизации ремиссии более значимыми оказываются личностно-психологические влияния (изменения личности, степень выраженности тревоги, отношение пациента к различным видам терапии, его установок и т. д.). На этапе сформировавшейся ремиссии важное прогностическое значение приобретают факторы адаптации, установок (социальные). [12]

Тиганов А.С. утверждает, что соблюдение больным режима полной трезвости, то есть абсолютного воздержания от приема спиртного, при наличии признаков частичного обострения патологического влечения к алкоголю («зыбление» симптоматики) означает более низкое качество ремиссии.

А.Г.Гофман обозначает ряд факторов, способствующих наступлению ремиссии:

• отсутствие выраженных алкогольных изменений личности;
• наличие хотя бы частичной критики к заболеванию;
• достаточно высокий уровень социально-трудовой адаптации, хорошие внутрисемейные отношения;
• наличие высшего образования или высокой квалификации.

Особенно благоприятно сочетание нескольких факторов.

Поддерживают длительность ремиссии следующие факторы:

1. разумное использование свободного времени (увлечения, спорт, выполнение семейных обязанностей),
2. удовлетворение от работы,
3. участие в общественной жизни,
4. удовольствие от культурных развлечений,
5. отсутствие психотравм (в том числе постоянной психотравмирующей ситуации дома и на работе),
6. полный разрыв отношений с собутыльниками,
7. участие в работе группы самоподдержки (терапевтические сообщества),
8. длительный контакт с врачом, психотерапевтом, психологом. [7]

Теренс Т. Горский выделяет основные внутренние события, провоцирующие рецидив:

• 1) саморазрушительные или иррациональные мысли,
• 2) болезненные эмоции или болезненные "воспоминания о несбывшемся".

Общими внешними провоцирующими происшествиями являются ситуации сильного стресса и напряженные взаимоотношения с другими людьми. Соотношение между определенным числом факторов высокого риска и интенсивностью провоцирующих событий определяет, начнет или нет человек вести себя неразумно.

При небольшом числе факторов высокого риска в жизни людей для запуска внутренней дисфункции потребуется более сильное напряжение.
Справедливо и обратное: при большем числе факторов высокого риска запустить внутреннюю дисфункцию может и незначительный эпизод.

Иногда предвестники внутреннего срыва появляются из-за роста количества стрессогенных факторов, воздействующих на нервную систему, ранее подорванную длительным употреблением наркотиков или алкоголя. Так как внутренняя дисфункция растет, умение ориентироваться в реальной жизни и управлять ее ходом снижается. Запускается порочный круг. [6]

Поддержание ремиссии - это трудоемкий и многофакторный процесс с участием всех ресурсов личности. Выздоравливающие должны помнить о своей химической зависимости, ежедневно проводить анализ и решать проблемы по мере их появления. Сущность выздоровления заключается в духовном росте, иначе велика опасность срыва. Выздоровление - это процесс длиной во всю жизнь.

Поддержание ремиссии начинается с того момента, когда выздоравливающие осознают, что они обрели свободу от своего прошлого. Они более не страдают от боли, комплекса вины и стыда относительно своей порочной привычки. Они начали освобождение от саморазрушительных привычек, усвоенных в детстве. Они готовы к росту. Отныне фокус выздоровления перемещается на поиски достойной жизни.

Теренс Т. Горский выделяет основные методы для поддержания стойкой алкогольной ремиссии, а также условия, обеспечивающие срыв:

1. Продолжение программы восстановления.

Поддержание никогда не завершится. Болезнью является алкоголизм, а не "алкогольное" поведение (соответственно наркомания, а не "наркоманское поведение"). Болезнь почти исчезнет, но никогда не будет излечена. Без активного и постоянного духовного роста большинство химически зависимых людей вновь погрузится в порочный образ мышления, неспособность контролировать эмоции и саморазрушительное поведение вне зависимости от срока трезвости. Эти предпосылки могут создать условия для срыва.

2. Умение жить "день за днем".

Жизнь выздоравливающих не свободна от трудностей, но зависимые личности обладают навыками преодоления своих проблемам. 0дин из членов А.А. так сформулировал этот процесс: "Выздоровление - это не что иное, как ряд проблем, следующих одна за другой. Мы никогда не свободны от проблем. Выздоровление мне представляется заменой одного набора проблем другим, более легким, набором проблем. Я оцениваю степень моего выздоровления не тем, сколько у меня проблем, но тем, насколько хорошо я с ними справляюсь".

3. Непрерывный рост и развитие.

Человеческий мозг, не отягощенный алкоголем или другими наркотиками, ориентирован на поиски правды. Позитивная эволюция для выздоравливающих означает отсутствие необходимости постоянно обращать внимание на мелочи. Изменение [к лучшему] означает осознанный выбор такой жизни, в которой присутствуют размышления, умение владеть чувствами и управлять поступками. Они признают свое несовершенство, но продолжают стремиться к лучшему настолько, насколько способны при своих возможностях.

4. Способность эффективно адаптироваться к переменам в жизни.

Каждый человек меняется в течение жизни. Под первой половиной жизни обычно понимается время, когда люди узнают об окружающем мире и вещах вне себя. Во второй половине жизни люди в основном переносят фокус внимания на самих себя, производя духовный экскурс самораскрытия.

На этапе поддержания люди начинают задумываться о жизненных итогах. Больные алкоголизмом предвидят те изменения, которые придется испытать по мере старения. Они принимают перемены.

Таким образом, можно выделить следующие факторы успешного преодоления и поддержания ремиссии  (по Горскому) - критические моменты преодолеваются с помощью последовательных действий:

• "Признать, что проблемы существуют".
  Признавать - значит отдавать себе полный отчет в том, что проблема существует, и вы с ней столкнулись.

• "Признать, что наличие проблем - это нормально".
  Вы признаете нормальным то, что у вас есть проблемы, и то, что вы поставлены ими в тупик; нет смысла чувствовать стыд или вину за это.

• "Отстраниться с целью увидеть настоящую перспективу".
  Будучи не в состоянии разрешить проблемы в одиночку, выздоравливающие рискуют только ухудшить положение, вновь и вновь спотыкаясь на том же месте. Те, кто успешно продвигается в своем восстановлении, находят лучшую перспективу - они передают свои проблемы Силе, более могущественной, чем они сами.

• "Принять помощь".
  Это означает способность обратиться к другим за помощью. Выздоравливающие обращаются к Высшей Силе (как они ее понимают; это не обязательно должен быть Бог, тем более - божество какой-либо определенной религии) за мужеством, силой и надеждой и к другим людям за помощью и поддержкой.

• "Отреагировать изменением поведения".
  Проблемы не исчезают просто так; они требуют нашего внимания. Успешно выздоравливающие действуют позитивным образом для преодоления препятствий.

Выздоравливающие с низким качеством трезвости (некоторые из которых в конце концов срываются) пытаются обходить критические моменты, избегая или отрицая проблемы. Это вызывает напряжение, которое они также отрицают, либо считают виноватыми в нем что-либо вне себя или кого-либо постороннего.

Часто стрессовое состояние вызывает другие виды компульсивного поведения, такое как переедание, трудоголизм, неумеренное пристрастие к спорту, гиперсексуальность или отношения созависимости. Такое поведение может на короткий срок уменьшить напряжение, но в общем и целом оно людей ослабляет. На время зависимые могут почувствовать себя лучше, но позже все это скажется.

Итогом подобной замены зависимости от химических веществ на одержимость чем-то иным является развитие и утяжеление симптомов напряжения.

Теренс Т. Горский подробно останавливается на сигналах и предвестниках срыва и с их учётом строит психотерапевтическую работу. Прогноз ремиссии зависит от условия выполнения факторов успешного взаимодействия. Анализ психологических факторов позволяет обозначить пути психокоррекционной работы.

Концепции поддержания ремиссии в рамках идеи саморегуляции помогают понять глубину и сложность реабилитации больных наркологического профиля. По мнению М.Ф. Тимофеева, у больного алкоголизмом формируется этанол-зависимая функциональная система, которая запускается в действие как экзогенными, так и эндогенными рилизинг-факторами. Запах алкоголя является одним из наиболее значимых раздражителей для этой системы.

В рамках предложенной гипотезы проблема становления ремиссии, прогнозирования устойчивости ремиссии алкогольной зависимости может рассматриваться как процесс самоорганизации динамической этанол-зависимой системы – организма человека в условиях лишения алкоголя с учетом преобразований золотого сечения, чисел Фибоначчи. Проблема становления ремиссии алкоголизма оказывается связанной с закономерностями самоорганизации организма человека, особенностями природы человека как системы [25].

На степень устойчивости ремиссии оказывает влияние психологическая проблема, связанная со стереотипом больного алкоголизмом. В рамках алкогольной патологии стереотип накладывает психологическое давление в микросоциальном климате и нередко провоцирует повторный эксцесс.

Алкоголик обязательно появляется в нашем воображении с бутылкой водки или спирта. Небритый, страшный и похожий на бича. Социально нежелательный образ нередко ведет к непринятию себя и отвержению со стороны окружающих.

Стереотип алкоголика связан с элементами конформизма. Феномен внутригрупповой пристрастности также можно условно отнести к стереотипам. Выражается он в более высокой оценке членов группы, к которой принадлежим мы сами, и более низкой — членов других групп. Действенность данного стереотипа выражена даже тогда, когда принадлежность к той или иной группе определяется случайными факторами, сюда можно отнести и группу алкоголиков. Склонность больных алкоголизмом тянуться к злоупотребляющим спиртными напитками определяется как фактор риска.

Проблема пивного алкоголизма особенно актуальна. Многие пациенты в период ремиссии употребляют пиво, ссылаясь на то, что это слабоалкогольный напиток, и зависимость не сформируется. Врачи утверждают, что бороться с влечением к пиву сложнее, чем с влечением к водке. Это влечение бывает очень навязчивым.

Пивная алкоголизация создает ложное впечатление благополучия. Пиво в общественном мнении - почти не алкоголь. После пива редки драки, хулиганства и вытрезвители. Но пивной алкоголизм развивается незаметно, а развившись, сразу переходит в тяжелую форму. Пивной алкоголизм - трудно поддающийся лечению вариант алкоголизма. При пивной алкоголизации тяжелее, чем при водочной, поражаются клетки мозга, поэтому быстрее нарушается интеллект, обнаруживаются тяжелые психопатоподобные изменения.

Водка и вино, пиво продаются на каждом углу без ограничений, по любым ценам и круглые сутки, поэтому это является основным провоцирующим фактором рецидива.

Тенденция к ухудшению состояния (нестойкости ремиссий) развивается в тех случаях, когда личность больного имеет генетическую отягощенность, социальную незащищенность, резидуально-органический дефект, коморбидную патологию.

Трансформация личности больных алкоголизмом в период ремиссии происходит под действием ряда факторов, от эффективности которых будет зависеть самочувствие пациентов:

1. психотерапевтические и психокоррекционные мероприятия,
2. медикаментозная терапия,
3. наличие/отсутствие психогенных ситуаций в микросоциальной среде больных,
4. уровень стресса и фрустрации,
5. саморегуляция.

Макаров Виктор Викторович утверждает, что страдающие алкогольной зависимостью в ремиссии становятся страстными накопителями, коллекционерами. Они могут накапливать материальные ценности или стать последователями одного из множества направлений постижения здорового образа жизни, заниматься укреплением собственного здоровья и здоровья окружающих людей. Или же становятся ярыми спасителями других страдающих зависимостью.

Эти и другие заместительные зависимости позволяют пациентам не только поддерживать ремиссию, но и наполнить свою жизнь новым содержанием, реализовывать свой потенциал. [19]

При серьёзной психокоррекционной работе больные алкоголизмом в период ремиссии могут приобретать социально желательные, позитивные качества, которые укрепляют структуру «Я-концепции», расширяют потенциал личности. Прогноз ремиссии определяется личностными свойствами, иерархией ценностей, психическими качествами, а также уровнем самоорганизации личности и степенью сформированного желания на лечение и изменения, которые в свою очередь зависят и от социального окружения больного.

Анализируя проблему прогноза ремиссии, можно отметить, что имеются статические (неизменные) факторы (например, акцентуации, фиксированное поведение) и динамические факторы (например, уровень ситуативной тревожности, мотивация, самооценка). На взгляд Бараненко А. В., перспективным представляется выявление именно динамических факторов прогноза, а также изыскание средств и способов их коррекции. [1]

В.Я. Семке отмечает, что отсутствие эмоциональной напряженности и повышенная идентификация со своим социальным статусом обеспечивают длительные терапевтические ремиссии.

Среди факторов, способствующих злоупотреблению спиртным, чаще всего называются: отрицательное воздействие ближайшего окружения, семейное неблагополучие, сохранившиеся алкогольные традиции.

Появление рецидивов находится в непосредственной связи с неблагополучным микросоциальным окружением и «давлением» извне: возвращаясь в прежнюю среду после курсовой терапии, пациент подвергается настойчивой психологической обработке прежних собутыльников.

Для выявления начальных симптомов алкоголизма нет достаточно четких критериев, поэтому крайне целесообразно во время массовых обследований учитывать роль «алкогольного треугольника» - декомпенсация в быту, декомпенсация на производстве(прогулы), декомпенсация в широком общественном плане (хулиганство). В каждом отдельном случае причиной декомпенсации является злоупотребление алкоголем.

Знание указанных взаимосвязей помогает успешно решать предупредительную и реабилитационную работу. Большое значение приобретают оздоровление и изменения микросоцильного климата и установление нового позитивного динамического стереотипа (выработка здоровых увлечений, занятия учёбой, спортом, искусством).

Выявление психических особенностей, психодиагностическое обследование на ранних этапах ремиссии позволяет контролировать качество жизни больных и их психологический потенциал, создавать индивидуальный план работы и выявить факторы риска рецидива. Тенденции психической сферы больных определяют исход и картину ремиссии. В некоторых случаях удается добиваться стабилизации состояния за счёт своевременной и полной картины психологического состояния пациентов.

С учётом полученной информации и качественного анализа результатов, а также специфических знаний об эмоциональной, личностной сфере больных можно сформулировать группы факторов риска и защиты в период ремиссии. Факторы могут воздействовать (благоприятно/негативно) на личность с учётом психических особенностей (заострения преморбидных черт, темперамент, уровень развития познавательных процессов.

Чем больше сочетаний факторов, повышающих качество ремиссии, присутствует в жизнедеятельности индивида, тем больше шансов на успех и на благоприятный исход трудностей, связанных с алкоголизацией. И.Д. Даренский установил, что сочетание факторов риска развития наркологического заболевания имеет геометрически прогрессирующий эффект, при наличии двух факторов риска опасность возникновения наркологического заболевания увеличивается в четыре раза. [9]

Психические особенности в формировании рецидивов алкоголизма опосредованы только через социально детерминированные механизмы. В качестве ремиссии алкоголизма особая роль принадлежит социальным и социально-психологическим факторам, в том числе и микросоциальной среде. Коммуникативные нарушения состоят в том, что социальные связи наркологического больного сужены до контактов с членами референтной аддиктивной группы, устранение контактов с таким родом групп является залогом успешной ремиссии.

Список литературы

1. Бараненко А. В. Показатель качества жизни как критерий поддерживающей терапии при алкогольной зависимости (обзор) // Новости украинской психиатрии. — Харьков, 2004. — Режим доступа: [Электронный ресурс] http://www.psychiatry.ua/articles/paper120.htm.
2. Блейхер В.М., Боков С.Н., КрукИ.В. Практическая патопсихология: Руководство для врачей и медицинских психологов. – Ростов-н/Д.: «Феникс»,1996
3. Блейхер В.М., КрукИ.В. Толковый словарь психиатрических терминов. – М., 1995.
4. Бурлачук Л.Ф.,Морозов С.М. Словарь - справочник по психодиагностике. –СПб.: Питер,1996.
5. Гавенко В.Л., Самардакова Г.А., Кожина А.М., Коростий В.И., Демина О.О. Наркология. - Ростов н/Д., 2003.
6. Горский Т. Схема «Срыв-выздоровление»: рецидивный процесс. - Copyright © "НарКом" 1998-2006.
7. Гофман А.Г. Клиническая наркология. –М.: «МИКЛОШ»,2003.
8. Десятников В.Ф., Сорокина Т.Г. Скрытая депрессия в практике врачей.- Минск., 1981
9. Егоров А.Ю. Возрастная наркология. -СПб.: Дидактика Плюс,2002.
10. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М.: МГУ, 1986.
11. Иванец Н.Н., Валентик Ю.В. Алкоголизм. -М.: Наука,1988.
12. Иванец Н.Н. «О результатах сравнительного открытого клинико-катамнестического исследования препарата Колме в комплексном лечении больных с зависимостью от алкоголя» Отчет. – М., 2006
13. Иммерман К.Л. и др. Актуальные вопросы наркологии.- Кишинев., 1986.
14. Истратова О.Н. Психодиагностика: коллекция лучших тестов. – Изд. 3-е – Ростов н/Д.: Феникс,2006.
15. Кроленко Ц.П, Завьялов В.Ю. Личность и алкоголь. –Новосибирск.,1987.
16. Леонгард.К. Акцентуированные личности.- М.,1981.
17. Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера. -Л., 1983.
18. Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. - М.: МГУ, 1982.
19. Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии: некоторые подходы к психотерапии зависимостей. Лекция N24.- Омск., 1998-2004.
20. Магалиф А.Ю. Депрессии при алкогольной ремиссии. - www.magalif.ru .
21. Магалиф А.Ю., Магалиф А.А. Особенности амбулаторного лечения и реабилитации больных, страдающих сочетанием алкоголизма и депрессии. 1-ая Московская научно-практическая конференция по вопросам реабилитации и психотерапии в наркологии. -М.,2001.
22. Морозов Г.В., Рожнов В.Е., Бабаян Э.А. Алкоголизм: руководство для врачей. –М.: 1983.
23. Мягков И.Ф. Медицинская психология. –М.: «Логос»., 1999.
24. Новиков О.В., Шакирзянов Г.З. Новая клиническая концепция алкоголизма .-М., 1999.
25. Никонов Ю.В. Становление ремиссии алкоголизма как процесс 
26. самоорганизации. – М.,1998.
27. Понизовский П.А. Когнитивные расстройства и соматическая анозогнозия у больных алкогольной зависимостью. Автореферат диссертации на соискание ученой степени
28. кандидата медицинских наук. – М., 1997.
29. Попов Ю., Вид В. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ.- М., 2003.
30. Пушкина Т.П. Медицинская психология. Методические указания.– Новосибирск: Научно-учебный центр психологии НГУ, 1996.
31. Семке В.Я. Превентивная психиатрия. – Томск.: ТГУ, 1999
32. Стаценко А.Н. История болезни: полинаркомания. -Омск., 2002.
33. Стрельчук И.В. Острая и хроническая интоксикация алкоголем. – М., 1996 
34. Смулевич А.Б. Депрессии и коморбидные расстройства: алкоголизм и эндогенные депрессии. –М., 1995.
35. Тиганов А.С. Экзогенные психические расстройства: Качество ремиссии, срыв ремиссии, рецидив заболевания и значение их для терапии. –М., 1999.
36. Ткаченко А.А., Введенский Г.Е. Патогенетические модели парафилий. –М., 1997. 
37. Тулебаева А.Б. Исследование влияния самооценки на отношение к болезни и установку на лечение больных алкоголизмом. – СПб., 1997. 
38. Уваров И.А., Поздеев А.Р., Лекомцев В.Т.Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением алкоголя – М., 1998.
39. Федорова Е.П. Изучение проявления психической ригидности в процессе жизненного самоопределения. – М., 1991.
40. Шольц Ф. Ненормальности детских характеров. – М., 1983.
41. Battoum H. et al. Psychol Medic (Paris)., 1986.
42. Rosa M. Crum, M.D., M.H.S.; Carla L. Storr, Sc.D.; Ya-Fen Chan, M.S.N.; Daniel E. Ford, M.D., M.P.H. Sleep Disturbance and Risk for Alcohol-Related Problems American Journal of Psychiatry 2004; стр.161.
43. Witkin G.A. Dyke R.B., Faterson H.F., Goodenough D.R., Karp S.A. Psychological Differentiation: Studies of Development. Chicago, 1974.
44. www.vipdisser.com