Жизнь на краю пропасти: пограничное расстройство личности (ПРЛ). Новые перспективы в терапии.

main_img

Интерес к пограничному расстройству личности во всем мире в последние десятилетия очень высок.

До недавнего времени оно считалось безнадежным или почти безнадежным как в смысле фармакотерапии, так и психотерапии.

Ситуация начала меняться примерно с конца XX столетия, когда его исследованию и разработке лечения посвятили себя психотерапевты сразу нескольких мировых центров психологической и психоаналитической мысли.

Пациенты с пограничным расстройством личности сами страдают и заставляют страдать своих близких, друзей и рабочее окружение. Психотерапия пограничного пациента – это вызов для любого психотерапевта, потому что весь драматизм, которым наполняет пространство вокруг себя индивид, страдающий пограничным расстройством личности, конечно же, проявляется между психотерапевтом и клиентом.

В этой группе пациентов очень высокий процент суицидов, поэтому за терапию с таким пациентом может (и хочет) взяться не каждый клиницист. Часто они причиняют себе различный вред, негативно реагируя на любые, даже запланированные (например, отпуск терапевта) перерывы в терапии. Большое количество агрессии, негативизма, разрушительных отыгрываний – далеко не полный список того, с чем приходится сталкиваться терапевту, взявшему в терапию клиента с пограничным расстройством.

...Девушка лет двадцати трех, обнимая и прижимая к себе подушку, закрывается от меня и моих возможных интерпретаций. На улице плавится асфальт от жары, но она одета в рубашку с длинными рукавами, полностью скрывающую ее руки. В кабинете буквально звенит напряжение, она едва может выдавить из себя слова. И только много позже, когда она раз за разом учится доверять мне, я узнаю, что ей есть, что прятать – как буквально, так и символически.

В одну из сессий она решается открыть мне секрет – закатывает рукава, и я вижу, что ее предплечья испещрены тоненькими белесыми и красноватыми потолще полосками. Это шрамы. Когда ей становится совсем невыносимо, она режет себя. Она говорит о напряжении внутри нее, которое я, как ни странно, ощущаю с ней на сессии иногда физически. Напряжении, которое хочется разбить, вскрыть, чтобы оно излилось наконец наружу – именно это она делает со своим телом, она вскрывает себя, не в силах держать это напряжение внутри. Только после того, как она надрезает свою кожу бритвой, она чувствует временное облегчение.

Она рассказывает, что часто чувствует себя, как на американских горках. Например, с утра может улыбаться и радоваться хорошему дню, звонку подруги или маминому вкусному завтраку – а после обеда проваливается в раздражение, когда ее может взбесить любая мелочь, даже на невинный вопрос мамы: «Как прошел сегодня учебный день?» она грубо срывается: «Да не лезь ты ко мне, и так тошно!».

То, что переполняет ее – это тревога, которая заставляет импульсивно делать вещи, о которых она потом жалеет: нагрубить родителям, которых она на самом деле очень любит. Изорвать тетрадь со своими стихами, которыми она гордилась, а вчера, когда на нее что-то нашло, они вдруг показались ей ничтожными. Стихи было жалко. И от этого накатывала тоска, которая подталкивала ее куда-то, где было опасно и страшно.

Позже она признается, что один раз уже была на самом краю – когда в один из ее «плохих» дней выпила горсть таблеток, просто схватив первую попавшуюся коробочку из домашней аптечки. Тогда ей повезло, она испугалась и сумела вызвать у себя рвоту, когда почувствовала, что мысли путаются и подкашиваются колени. И хотя после ее еще несколько дней потряхивало и было трудно садиться за учебники, она не исключает для себя, что в «плохую» минуту ее снова может занести на этот край.

Ее пугает то чувство тоски и пустоты, которое приходит в такие периоды. Наверное, именно поэтому она и решилась прийти в кабинет психоаналитика, когда родители испугались, «вдруг» увидев ее руки, и перелопатили весь Интернет в поисках специалиста, способного помочь.

Ее отношения тоже похожи на американские горки – она мгновенно влюбляется и вовлекается в отношения, не слишком заботясь о последствиях. И только потом понимает, что вот опять ошиблась и принц оказался заурядным искателем приключений. Драматизм в ее отношениях включает в себя выматывающие скандалы и даже драки с часто меняющимися любовниками. Она слишком быстро «очаровывается» и тут же разочаровывается в людях.

И я понимаю, что мне придется на себе пережить с ней эти взлеты и падения и научить ее выживать, оставаться стабильной, не разрушая каждый раз то, что она построила.

Многие годы пограничное расстройство личности считалось практически не поддающимся лечению и представляло головоломку для психиатров, психоаналитиков и психотерапевтов разных направлений. Сам термин пограничное расстройство личности получил свою трактовку и нынешнее определение не сразу. Возникнув в прошлом столетии (впервые его употребил А. Штерн в 1938 г.), он прошел долгую эволюцию – от понятия, обозначающего группу пациентов, которые не вписывались в диагностические рамки неврозов и психозов и занимали место где-то между ними, до совершенно четко определенного самостоятельного расстройства.

В определении и описании пограничной патологии важнейшую роль сыграли американские ученые:

  • Отто Кернберг – выдающийся теоретик современного психоанализа, директор Института личностных расстройств в Медицинском колледже «Вейл Корнелл», обучающий аналитик в Колумбийском университете, бывший президент Американской психоаналитической ассоциации;
  • Джон Гундерсон – профессор психиатрии Гарвардского университета, директор Центра пограничных расстройств в госпитале МакЛина.

Отто Кернберг выделил группу этих пациентов на основании специфической и устойчивой патологической психической структуры, отличающейся как от невротической, так и психотической структуры. Со структурной точки зрения эти пациенты обладают пограничной организацией личности.

Впервые пограничное расстройство личности было включено в DSM-III (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 1980). В дальнейшем это понятие было разработано и включено в следующие издания DSM, В DSM-IV и DSM-V. Оно также включено в МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра), которая относит Пограничное расстройство личности к эмоционально нестабильному расстройству личности и описывает похожие критерии. В МКБ-10 применен описательный, или феноменологический подход.

В последние DSM для Пограничного расстройства личности включены следующие критерии, приведу их здесь полностью:

  1. Склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым. Примечание: не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5.
  2. Склонность вовлекаться в интенсивные, напряжённые и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей — идеализации и обесценивания.
  3. Расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я.
  4. Импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, систематическое переедание). Примечание: не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5.
  5. Рецидивирующее суицидальное поведение, намёки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения.
  6. Аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше).
  7. Постоянно испытываемое чувство опустошённости.
  8. Неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки).
  9. Преходящие, вызываемые стрессом, параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы.

Первый прорыв в лечении ПРЛ совершила Марша Лайнен с ее диалектико-поведенческой терапией. С помощью этой терапии можно добиться стойкого исчезновения симптомов. Прекрасные результаты показывает также лечение, основанное на Ментализации Питера Фонаги и Энтони Бейтмана из Великобритании. Но самой продвинутой на сегодняшний день в смысле амбиций и результатов является Терапия, фокусированная на переносе (ТФП) - психодинамическая терапия, основанная на психоаналитической парадигме.

Терапия, фокусированная на переносе (ТФП), разработанная Отто Кернбергом и его коллегами, позволяет не только навсегда избавиться от тяжелейших симптомов, но и изменить психическую структуру, когда пациенты восстанавливают свою способность к успешной работе, творчеству, близким отношениям. Да что там говорить, после курса ТФП они просто живут полноценной жизнью.

Довольно часто в своей клинической практике я сталкиваюсь с пациентами, страдающими пограничным расстройством личности. Мне довелось пройти Программу по подготовке ТФП-терапевтов в числе немногих коллег из Алматы. Преподавателями курса были Отто Кернберг и Фрэнк Йоманс. Программа была организована в Москве группой партнеров Psy Event.

По своему опыту психоаналитической практики могу сказать, что метод Терапии, фокусированной на переносе, расширяет горизонты терапевтических возможностей для работы с этой группой тяжелых личностных расстройств и дает новую надежду страдающим пограничным расстройством личности людям.

Использованная литература:

  1. Фрэнк Йоманс, MD, PHD, Джон Кларкин, PHD, Отто Кернберг MD «Психотерапия, фокусированная на переносе при пограничном расстройстве личности. Клиническое руководство», Москва, Издательский проект группы партнеров Psy Event, 2018
  2. Марша М. Лайнен Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности, Издательский дом «Вильямс», 2007. The Guilford Press, 1993
  3. John G. Gunderson, M.D., Perry D. Hoffman, Ph.D “Understanding and Treating Borderline Personality Disorder” Copyright 2005 American Psychiatric Publishing, Inc.
  4. Энтони Бейтман и Питер Фонаги "Лечение пограничного расстройства личности с опорой на ментализацию", Институт общегуманитарных исследований, Москва, 2014.

Комментировать

Найдите психолога
в Вашем городе

Проверенные специалисты с
высшим психологическим
образованием

Найти психолога