Обсессивно-компульсивного невроз. Под обсессиями понимаются чуждые Я мысли, возникающие помимо воли индивида. Варианты обсессии - «умственная жвачка» и «высиживание». К «умственной жвачке» относятся навязчивые размышления, рефлексирование, проговаривание, обдумывание. Так, обсессивные пациенты могут быть склонны к неясным повторяющимся размышлениям. «Высиживать» в собственном смысле означает сидеть на яйцах, укрывая их, как это делает птица, соответственно, «высиживание» означает постоянное, молчаливое и одновременно тревожное размышление о какой-то проблеме. Все перечисленные психические феномены включают попытку разрешить эмоциональный конфликт с помощью размышлений, но решения или заключения индивид избегает, и процесс повторяется вновь и вновь. Человек, страдающий таким неврозом, как правило, знает, что его действия и мысли нецелесообразны, но ничего не может с этим поделать. Симптомы невроза в типичном случае возникают на фоне обсессивного характера.

 Основные конфликты при обсессивно-компульсивном неврозе и типе характера предполагают исходящие из Сверх-Я тревогу и чувство вины. Первыми объектами Сверх-Я, для человека обычно являются родители или фигуры их замещающие, то есть первичный образ Сверх-Я формируется очень рано, на стадии, когда ребенок еще не способен мыслить, самостоятельно действовать, - и при неудовлетворенности первичных потребностей одной из формой их удовлетворения становится уход в фантазии.  Позже, на последующих этапах развития, возникает защита от неприемлемых фантазий, образуются фантазии и конфликты, например,  негативного эдипова комплекса, которые Сверх-Я не допускает на уровень сознания и  индивид регрессирует к более раннему с точки зрения психоанализа анально-садистскому уровню, что лишь усиливает чувство вины и внутренний конфликт.

Для проработки этих конфликтов необходимо проработать наиболее ранние стадии становления Я и Сверх-Я, - одним из эффективных способов проработки является метод символдрамы (кататимно-имагинативной психотерапии или кататимного переживания образов), который позволяет проработать основной конфликт на символическом уровне.

Приводимый далее пример демонстрирует эффективное использование индивидуальной психотерапии по данному методу пациента, страдающего обсессивно-компульсивным неврозом.

Пациент С., 34 года. Предъявляет жалобы  на постоянно самопроизвольно возникающие неконтролируемые тревожные мысли о каком-то конкретном событии или тревожные ожидания и опасения, связанные с любыми событиями; навязчивые тревожные обдумывания прошедших событий, на бессонницу; повышенное артериальное давление в случаях волнения или стрессовых ситуаций. В данном состоянии пациент к моменту начала психотерапии находился в течение шести месяцев, с периодами ухудшения и улучшения. Пациент состоит в браке, воспитывает дочь.

Психотерапия  продолжалась  6 месяцев,  с  частотой  сеансов  в течение 2 месяцев 2 раза в неделю, затем один  раз  в  неделю  и  перерывом  в  связи  с  отпускным  периодом.   Всего  за  это  время  было  проведено  34   сессии. В  работе  использовались  следующие  мотивы: «Цветок», «Луг», «Ручей», «Гора», «Дом», «Корова», «Слон», «Опушка леса», «Надел земли», «Строительство дома»,  «Путь героя», использовался ассоциативный метод.

На  первом сеансе был проведен тест  мотив «Цветок». Пациент представил желтый тюльпан. Цветок с крепким стеблем, с двумя широкими листьями и раскрывшимся бутоном. Цветок срезан (вытеснение внутренней связи с матерью в область бессознательного).

В мотиве «Луг» представил луг, как в детстве в деревне у бабушки с дедушкой. Лето, день, солнечно. Представил себя двенадцатилетним мальчиком («регрессия ради прогрессии»). В футболке и шортах, на ногах кроссовки. На лугу высокая ярко зеленая трава, много разных цветов. Появилось желание полежать на траве (потребность в удовлетворении архаических нарциссических потребностей), потом побегать по поляне, а затем пойти в деревню. Прочувствовал теплоту и спокойствие.

На седьмом сеансе был предложен мотив «Ручей» (вверх по течению): С. представил ручей с чистой прозрачной водой. Себя в возрасте 25-27 лет в футболке, летних штанах, в легких туфлях. Лето, полдень, хорошая солнечная погода. Ручей течет в овраге, берега травяные, дно ручья песчаное. Спокойно дошел до истока. Источник представился в виде небольшого бьющего из под земли ключа. Умылся, с удовольствием попил воду («Настоящая ключевая вода»), набрал воды в маленькую бутылку (потребность в удовлетворении архаических оральных потребностей). Прочувствовал свежесть, прохладу и чистоту.

На девятом сеансе был вновь предложен мотив «Ручей» (вниз по течению): представилось то же самое место - полянка, овраг, ручей. Пациент представил себя в образе в возрасте тридцати лет. Спустился вниз по течению.  И внезапно обнаружил какое-то темное место, яму, ручей уходит под землю и образуется болотце, а рядом находится озеро. В озере вода грязная, какими-то пятнами (фрустрации оральных потребностей). Напряжение, раздражение. Захотел засыпать яму и поменять русло ручья. После почувствовал новые силы. Вода в озере изменилась, стала чище, грязь осталась по углам, захотел искупаться в озере. В обсуждении обратил внимание на чувства в образе и связал их с тревожными мыслями в своей жизни.

На следующей встрече было предложено продолжение мотива «Ручей». Пациент представил то же самое место. Ручей, новое русло, озеро, погода теплая,  захотел порыбачить. Настроение спокойное. Захотел посмотреть на то место, где была яма. Место заросло молодой травой. Захотел обойти озеро и представил, как из озера вытекает маленькая речка, шириной метров 5. Вода в реке чистая, течение быстрое. Река быстро расширяется. На предложение сесть в лодку без весел, отреагировал спокойно. В лодке чувствовал себя спокойно, с интересом наблюдал за рекой. Река постепенно расширяется, около 50 метров. И превращается в море. Прочувствовал спокойствие, задумчивость. Произнес такую фразу, глядя на море: «То, что было, то что, будет!».

Далее был предложен мотив «Гора». Пациент представил могущественную гору, покрытую растительностью. На гору поднялся по серпантину легко, без усилий. На вершине впереди увидел зелёную долину с населёнными пунктами вдали. Справа и слева горы, лес. Сзади холмы. На вершине испытал чувство восторга, восхищения и небольшое величие. Долго не задерживаясь, спустился с легкостью. Оглянувшись назад, увидел, как гора стала меньше и потеряла свою могущественность. ( Подъем в гору способствует повышению самооценки и уровня притязаний, преодолению депрессивных тенденций, а тем самым и усилению иммунитета благодаря «веры в будущее»).

         Хочется отметить, что на первом этапе на символическом уровне произошла ресурсная подпитка и удовлетворение архаических потребностей. Наблюдалась ярко выраженная возрастная регрессия в образах пациента, было достигнуто относительное удовлетворение нарциссической омнипотенции. Кроме того, уже в первых образах реактивировался основной конфликт пациента, связанный с отношениями с матерью. 

На 15-м сеансе С., было предложено представить мотив «Дом». (Дом переживается, прежде всего, как выражение собственной личности или одной из ее частей. В мотиве дома выражаются структуры, в которые пациент проецирует себя и свои желания, пристрастия, защитные установки и страхи. Эти символизируемые психические составляющие относятся к эмоционально переживаемым в данный момент оценкам себя самого.) Пациент представил дом, бабушки и дедушки их детства. Описывая обстановку в доме, чувствовал теплоту, спокойствие, скуку. Поднявшись на чердак, почувствовал брезгливость от пыли и грязи. Захотел быстрее спуститься и помыть руки. В обсуждении ярко проявились конфликтные моменты: «захожу в дом с интересом, а там скучно». Ассоциации по чердаку позволили прояснить  конфликт: это негативные мысли, связанные с ожиданием плохого и желание от них отвлечься. (Помыть руки).

В аналитической работе пациент постепенно стал обращаться к событиям своего детства, очертилась тенденция возрастного непостоянства отношения к матери - от любви и желания соответствовать ее требованиям в раннем детстве, непониманию и глубоко скрытой обиде в предпубертатный и пубертатный период до открытого непринятия и выражении агрессии в начале собственной семейной жизни. С целью проработки поднявшихся глубоких чувств, связанных с этой тематикой, пациенту был предложен мотив „Корова". В образе представил корову коричнево-белой окраски на лугу. Подошел к ней, покормил ее травой. Погладил, послушал сердце. И затем обратил внимание на ее грустные глаза. Посмотрев в глаза, более внимательно, вспомнил себя в возрасте 11-12 лет и маму, которая вдруг обнаружила непослушание и сильно ругала его. Вспомнил ситуацию из детства и проработал ее в образе. Попросил прощение у мамы. Затем вернувшись на 1 план, заметил изменившиеся глаза коровы, они стали ласковыми и спокойными.

В рисунке и дальнейшей аналитической проработке проявилась сильная амбивалентность по отношению к материнской фигуре. Так, пациент проинтерпретировала корову как символ защиты от внешнего мира, опоры, основы, уверенности.  В рисунке появилась фигура пациента. При обсуждении на следующей сессии пациент проговорил нежелание прорисовывать траву, так же аккуратно как раньше.

Для прояснения ситуации триангуляторных отношений был предложен образ «Слон». В образе пациент представил себя в возрасте сначала 15-16 лет на лугу, при взаимодействии со слоном пациент регрессировал до 10 лет.  Представил не очень большого слона, между слоном и слоненком. Чистый, гладенький, добрый и игривый слоненок. Погулял с ним на полянке, поиграл и  испытал радость. Потом  некоторое беспокойство, замешательство от мыслей, что с ним делать, но затем представил, что закрыл его в загоне около дома бабушки и дедушки (потребность в удовлетворении архаических эдипальных потребностей). В конце попрощался с ним и пошел домой.

В результате терапевтического взаимодействия пациент стал больше позволять себе проговаривать свои эмоциональные состояния (они становились постепенно более понятными для него), выражать свои эмоции.

С целью позитивного становления функций зрелого Я пациенту был предложен мотив «Надел земли». Он представил большой, 500×200 м яблоневый сад в Башкирии, аккуратный, ухоженный. Земля чистая, без сорняков. Прочувствовал теплоту и спокойствие.

Наиболее значимым мотивом символдрамы для пациента стал мотив «Строительство дома». Пациент активно принимал символическое значение данного мотива, в работе с ним проявилась выраженная тенденция к большей зрелости и структуре. После завершения представления мотива "Строительство дома" у пациента окончательно исчезли проявления апатии, он стал переживать радость жизни, фон настроения стал стабильно устойчивым, укрепилась вера в счастливое будущее.

Представленный случай хорошо иллюстрирует как диагностические, так и терапевтические возможности применения символдрамы в терапии обсессивно-компульсивного невроза. Чувства и эмоции, связанные с деталями образов, стали основой глубинно-психологического анализа и позволили осуществить терапевтическое вмешательство, имея наглядные ориентиры для фокуса психотерапии.

Литература

 

• 1. Куттер П. Современный психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов. С.-Пб, 1997.
• 2. Лейнер Х. Кататимное переживание образов.- М.: Эйдос, 1996. - 253 с..
• 3. Обухов Я.Л. Обзор концепции детского развития Дональда Вудса Винникотта // http://www.symboldrama.ru.
• 4. Рональд Комер. Основы патопсихологии. - ВООКАР: Библиотека Психологической Литературы //http:// bookap.info