Психоаналитическая работа с пациентом в состоянии клинической депрессии

Клиническая депрессия ставит перед психоаналитиком особую задачу. Здесь недостаточно рассматривать депрессивное состояние исключительно как совокупность симптомов — сниженного настроения, утраты интереса, нарушения сна, чувства вины, истощения и снижения способности получать удовольствие. За симптоматической картиной находится человек со своей историей отношений, утрат, разочарований, конфликтов и способов обходиться с агрессией, зависимостью и собственной ценностью.

В то же время аналитическая позиция не должна приводить к недооценке клинической стороны депрессии. При тяжелом состоянии первостепенными становятся оценка рисков, наблюдение психиатра и, при наличии показаний, медикаментозная терапия. Психоанализ в этом случае существует не вместо медицинской помощи, а рядом с ней.

От Фрейда: утрата и агрессия, обращенная на себя

Одним из фундаментальных текстов для понимания депрессии остается работа Фрейда «Печаль и меланхолия». Фрейд обратил внимание на принципиальное различие: при обычном горевании мир становится бедным вследствие утраты значимого объекта, тогда как при меланхолии обедняется само Я.

Пациент говорит уже не только: «я потерял нечто важное», но: «я сам ничего не стою», «со мной что-то не так», «я никому не нужен».

С аналитической точки зрения возникает вопрос: кому первоначально предназначались те обвинения, которые теперь пациент направляет против самого себя? За беспощадной самокритикой иногда обнаруживается агрессия по отношению к значимой фигуре, которую невозможно было выразить непосредственно.

Например, человек может одновременно любить родителя и испытывать к нему ярость за холодность, отсутствие или унижение. Признать собственную ненависть оказывается слишком опасно: она угрожает связи с объектом и собственному представлению о себе как о «хорошем» человеке. Тогда агрессия меняет направление: «не он плохо со мной поступал — это я плохой».

Поэтому работа с депрессией предполагает постепенное восстановление права пациента на амбивалентность — способность одновременно любить и ненавидеть, нуждаться и злиться, испытывать благодарность и разочарование.

Депрессия как утрата объекта и утрата части себя

Депрессивное состояние нередко развивается вокруг реальной или символической утраты. Это не обязательно смерть близкого. Утраченными могут оказаться отношения, социальный статус, профессия, молодость, здоровье, страна после эмиграции, представление о будущем или идеальный образ самого себя.

Иногда пациент не может назвать потерю. Он лишь сообщает: «все стало бессмысленным».

Задача аналитической работы — не торопиться заполнять эту пустоту советами и поиском «позитивных целей», а помочь человеку постепенно обнаружить, что именно было утрачено и какое место этот объект занимал в его внутреннем мире.

Особенно важной становится работа с нарциссической травмой. Депрессия может возникнуть после разрушения представления человека о себе: «я должен быть успешным», «меня должны любить», «со мной такого случиться не может». Тогда переживается не только внешняя неудача — рушится прежняя идентичность.

Юнгианский взгляд: когда прежняя жизнь перестает иметь смысл

В аналитической психологии Юнга депрессивное переживание можно рассматривать не только как патологическое снижение психической энергии, но в некоторых случаях и как кризис прежнего способа существования.

Это не означает романтизации депрессии. Тяжелая депрессия остается состоянием, требующим лечения. Но психологически важно задаваться вопросом: откуда отступила энергия и почему прежняя жизнь больше не способна ее удерживать?

Иногда человек десятилетиями строит жизнь вокруг Персоны — социальной роли успешного профессионала, идеальной матери, сильного мужчины, послушной дочери. То, что не соответствует этой идентичности, вытесняется в Тень.

Депрессивный кризис способен обнаружить несостоятельность прежней конструкции. Человек говорит: «У меня есть работа, семья, деньги — почему я ничего не чувствую?» Аналитика здесь интересует разрыв между внешне благополучной жизнью и внутренней жизнью пациента.

Тогда терапия постепенно становится пространством встречи с непрожитыми желаниями, агрессией, страхом, зависимостью, сексуальностью, творческими импульсами — теми частями личности, которые долгое время не находили места в сознательной жизни.

Особенности аналитической позиции

Работа с депрессивным пациентом требует терпения. Такой пациент может молчать, отвечать односложно, опаздывать, отменять встречи, утверждать, что терапия бессмысленна. У аналитика легко возникает желание активизировать его, утешить, доказать, что жизнь прекрасна.

Но чрезмерная активность терапевта иногда бессознательно подтверждает переживание пациента: «даже здесь от меня требуют стать другим».

Поэтому важной становится способность выдерживать депрессивный аффект вместе с пациентом, не проваливаясь в него и одновременно не пытаясь преждевременно его уничтожить.

Особое значение приобретают перенос и контрперенос. Пациент может ожидать, что аналитик разочаруется в нем, устанет, отвергнет или сочтет безнадежным. Иногда он бессознательно организует отношения таким образом, чтобы это ожидание подтвердилось. Аналитик, в свою очередь, может чувствовать бессилие, скуку, раздражение или желание немедленно «спасти» пациента. Эти чувства могут становиться ценным материалом для понимания того, какие отношения человек воспроизводит с окружающими и самим собой.

Психоанализ и психиатрия

Особенно важно не противопоставлять психотерапию медикаментозному лечению. При умеренной и тяжелой депрессии, выраженном снижении функционирования, психотических проявлениях или других серьезных симптомах необходима оценка психиатра. При наличии риска причинения вреда себе или другим вопросы безопасности имеют приоритет перед интерпретацией бессознательного материала.

Медикаментозное лечение и аналитическая работа отвечают на разные, хотя и пересекающиеся вопросы. Препараты могут уменьшить тяжесть симптомов и вернуть человеку способность функционировать. Аналитическая терапия исследует индивидуальный смысл страдания, внутренние конфликты и способы построения отношений.

Иногда именно уменьшение острой симптоматики благодаря лечению делает глубокую психологическую работу вообще возможной.

Цель терапии — не просто устранить симптом

Психоаналитическая работа с депрессией не должна превращаться в интеллектуальный поиск «скрытой причины». Пациенту недостаточно сообщить, что его депрессия связана, например, с подавленной агрессией или ранней утратой. Понимание должно постепенно становиться эмоциональным опытом.

Человек учится узнавать собственные чувства, выдерживать их, различать внутренний критический голос и собственное желание, видеть повторяющиеся сценарии отношений и постепенно приобретать возможность выбирать там, где раньше мог лишь повторять.

Поэтому вопрос терапии со временем меняется. Вместо «как сделать так, чтобы мне больше не было плохо?» появляется другой: «что происходит с моей жизнью, моими отношениями и моими желаниями — и каким образом я хочу жить дальше?»

В этом смысле аналитическая терапия депрессии направлена не только на возвращение пациента к состоянию, существовавшему до болезни. Иногда прежний способ жизни как раз и оказывается частью проблемы. Работа заключается в том, чтобы помочь человеку сформировать более живые отношения с самим собой и другими, вернуть способность желать, переживать утраты без разрушения собственного Я и постепенно обрести собственный способ быть в мире.