Психотерапия «третьей волны» КПТ в коррекции пограничного расстройства личности

main_img

Психотерапия «третьей волны» когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) работает с достаточно сложными патологическими состояниями психики, значительно снижающими качество жизни людей современного общества (тревожно-фобические расстройства, депрессивные расстройства, панические атаки, а также различные тяжёлые нарушения, связанные с эмоциональной дисрегуляцией).

Эмоциональная дисрегуляция является одним из симптомов пограничного расстройства личности (ПРЛ).

Термин «пограничное расстройство личности» очень часто можно встретить в Американской системе классификации психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). В нашей стране с термином пограничное расстройство личности «знакомство» произошло сравнительно недавно. Оно ассоциируется с зарождением такого направления в психотерапии, как диалектическая поведенческая терапия. 

«В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) пограничное расстройство личности названо пограничным типом эмоционально неустойчивого расстройства личности F60.3. Эмоционально неустойчивое расстройство личности (психопатия возбудимого круга). Определяется склонностью больных к импульсивным поступкам, совершаемых без учёта ситуации, частой сменой настроения, сопровождаемой аффективными взрывами» [5].

Названия, обозначающие сходные патологические состояния психики, в МКБ-10 и DSM-4 имеют разные формулировки. Стоит отметить, что, кроме эмоциональной дисрегуляции, для ПРЛ характерно самоповреждающее поведение, трудности в межличностных отношениях, импульсивность, одиночество, пустота, скука, вспышки ярости и др. Можно разделить симптомы при ПРЛ на группы нарушений в сфере эмоций, поведения, межличностных отношений, настроения и мыслей. 

Если рассматривать вопрос статистических данных популярности ПРЛ среди населения, то, по мнению зарубежных специалистов, пограничное расстройство личности является распространенным в современном мире психическим расстройством, им страдают от 2% до 6% населения (Вальдивиа, МакКрейв, Кори-Менью, 2017).

Психические расстройства - третья по распространенности причина нетрудоспособности - становятся причиной каждого седьмого больничного листа на работе [4], особенно это касается лиц молодого трудоспособного возраста. В связи с этим важным аспектом является грамотный подход к лечению психических расстройств, а также вопросы их вторичной профилактики, превентивных мероприятий.

Использование когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) в лечении различных патологических состояний, в том числе и ПРЛ, обусловлено его доказательной эффективностью (Matusiewicz, Hopwood, Banducci, Lejuez, 2010 и др.).

У КПТ недлинная история развития, которая берет начало с 1958г., когда первые методы поведенческой терапии разработал в Южной Африке психиатр Джозеф Вольпе (1915–1997): техника систематической десенсибилизации должна была помочь пациентам преодолеть свои фобии. Они забывают свой страх, находясь в состоянии глубокой релаксации, когда им постепенно предъявляют стимулы, вызывающие этот страх. Этот метод поведенческие терапевты используют и сегодня, однако более эффективной считается непосредственная встреча лицом к лицу со своим страхом [4].

В период с 50-ых по 70-ые годы поведенческая терапия широко использовалась исследователями в США, Великобритании и Южной Африки, которые были вдохновлены бихевиористской теорией научения И.П. Павлова, Дж. Уотсона и К. Халла. В начале 1960-х гг. А.Бек опубликовал результаты собственных исследований депрессии, предложив когнитивную модель депрессии и новый метод лечения аффективных расстройств, который получил название когнитивная терапия (КТ).

К середине 1980-х годов когнитивная терапия достигла статуса "системы психотерапии" (Бек, 2006) [2]. Сегодня существуют многочисленные учебные и научные центры когнитивной терапии в университетах и клиниках Европы и США.

За свою относительно короткую историю существования КПТ продемонстрировала эффективность в работе с паническими атаками (Manjula, Kumariah, Prasadarao, et al., 2009, Pray, 2013, Dattilio, 2001) депрессиями (Driessen, Hollon, 2010, Ebrahim, Montoya, Truong et al., 2012, Williams , Wilson, Morrison, McMahon et al., 2013), тревожно-фобическими расстройствами (Hofmann, Wu, Boettcher, 2014, Hofmann, Smits, 2008, King, Heyne, Ollendick, 2005).

В настоящее время мы находимся на «третьей волне» поведенческой терапии: особое значение сейчас приобрели такие понятия, как осознанность, принятие, медитации, обработка эмоций [4].

Именно техники КПТ «третьей волны» особенно актуальны для работы с ПРЛ.
Среди современных направлений КПТ, работающих с ПРЛ, можно обозначить терапию, основанную на осознанности (Mindfulness-based Cognitive Therapy - MBCT). Она была разработана для предотвращения рецидивов депрессии при рекуррентном депрессивном расстройстве. Создатели данного направления З. Сигал, М. Уильямс и Д. Тисдейл адаптировали методику Д. Кабат-Зинна, соединив концепцию осознанности с когнитивной моделью депрессии [2]. 

Элементы терапии, основанной на осознанности, включает терапию «третьей волны» поведенческой терапии – диалектическую поведенческую терапию (ДПТ), разработанную М. Линехан в конце 80-х годов и предназначенную для предотвращения суицидального поведения пациентов с пограничным расстройством личности. Основной целью терапии является изменения патологических моделей поведения, эмоционального реагирования и мышления на основе их изучения [2]. Она называется «диалектической», поскольку пациенту предлагается осознать, что существует много различных точек зрения на ситуацию, которую он субъективно воспринимает как «невыносимую» и «безвыходную» [1].

Доказательная эффективность ДПТ при ПРЛ обозначена в некоторых исследованиях (Jamilian, Malekirad, Farhadi, Habibi, Zamani, 2014, Linehan et al., 1994, Fassbinder, Schweiger, Martius et al., 2016, Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo, Linehan, 2006; Linehan, Bohus, Lynch, 2007, McMain, Korman, 2001) и при регулярных психотерапевтических сессиях способствует улучшению и стабилизации состояния.

Благодаря ДПТ, где существует возможность для изучения и отработки навыков, направленных на эмоциональную регуляцию (управление гневом), осознанность, развитие способностей жить в «здесь и сейчас», концентрации внимания, развития навыков межличностной эффективности и успешного социального функционирования.

Отдельные упражнения из ДПТ могут помогать не только при ПРЛ, но и при преодолении жизненных кризисов и неблагоприятных ситуаций в повседневности.

Особенно хочется подчеркнуть, что при коррекции ПРЛ полезными оказываются упражнения медитативного характера по развитию навыков осознанности. Концентрация внимания на дыхании и телесных ощущениях позволяет переводить фокус внимания, например, с актуального тревожного состояния на другие ощущения. Регулярная медитация (в т.ч. упражнение «Сканирование тела») способствует улучшению сна, общей работоспособности, вовлеченности в деятельность. Тренировка концентрации внимания позволяет сосредоточиться на выполнении определенных элементов в деятельности, улучшает процесс целеполагания. 

Стоит отметить, что при ПРЛ очень важны навыки саморегуляции, поскольку состояние людей, страдающих ПРЛ, характеризуется сильными интенсивными кратковременными амбивалентными эмоциями (гнев-радость, злость-благодушие, импульсивность), которые зачастую являются разрушительными. Для регуляции эмоций очень хорошо помогают ряд упражнения из ДПТ («стоп», «холодная вода», «отвлечение с помощью органов чувств»), но здесь важно помнить, что результаты любых тренировок проявляются не так быстро, как бы хотелось. Поэтому важно формировать у пациентов безоценочное и заботливое отношение к себе, умение без критики относиться к ошибкам, принимать неудачи и болезненные состояния, как факты (упражнение «радикальное принятие»).

Многообразие упражнений в ДПТ позволяет использовать различные инструменты для коррекции проблем при ПРЛ. Это и импульсивное поведение, и нарушение саморегуляции (эмоциональная дисрегуляция), и трудности в межличностном взаимодействии, нестабильность настроения, когнитивные ошибки и пр. ДПТ можно рассматривать как инструментальный метод «третьей волны» когнитивно-поведенческой психотерапии при работе с ПРЛ.

Наряду с ДПТ существует другой уникальный метод, называется он схема-терапия (СТ), или его ещё называют схемная терапия.

Схема-терапия (СТ), основанная на оригинальной модели личностной патологии, направлена на перестройку соответствующих когнитивных структур путём удовлетворения фрустрированных потребностей в процессе психотерапии (Young, Klosko, Weishaar, 2003). В этом состоит принципиальное отличие схема-терапии Дж. Янга от другого влиятельного подхода в рамках КБТ – диалектической терапии М.Линехан, которая отводит психотерапевту более техническую роль [6]. 

СТ интегрирует идеи КБТ, теории привязанности, экзистенциально-гуманистического и психодинамического подходов. Её высокая эффективность в лечении ПРЛ доказана многочисленными исследованиями и мета-анализами (Giesen-Bloo, van Dyck, Spinhoven et al.,2006).

В процессе схема-терапии психотерапевт диагностирует актуальные дезадаптивные схемы (модели поведения пациента) и соотносит дезадаптивные схемы со схемами раннего детства, отслеживает триггерные события, запустившие дезадаптивное поведение.

Схема-терапия позволяет пациенту осознавать, что в какой-то момент времени проявляется та или иная дезадаптивная модель поведения, которая была усвоена детстве. Дезадаптивная модель была усвоена потому, что по-другому в травмирующих обстоятельствах нельзя было выжить. В схема-терапии задачами терапевта являются принятие пациента и забота о нём, а также работа с управляемыми визуальными образами. Это достигается путем:

  1. вызова в памяти негативных детских воспоминаний в виде образов переживаний, связанных с матерью, отцом и другими значимыми людьми;
  2. просьбы к пациенту вести диалог с этими людьми;
  3. попытки узнать у пациента, что ему нужно от значимых других, и понять эти потребности через призму связанной с ними схемы;
  4. просьбы к пациенту определить, какие из нынешних ситуаций вызывают те же эмоции, что и образы из раннего детства, и уточнение связи между ранними воспоминаниями и текущими триггерами схем и режимов (Панова, 2014).

Важным аспектом в работе с человеком, страдающим ПРЛ, является взаимодействие специалистов различных направлений деятельности (психиатр, психотерапевт, психолог) и сочетание при необходимости как психофармакотерапии, так и методов КПТ.

Психотерапевтические направления КПТ «третьей волны» базируются на доказательной эффективности в лечении пациентов с ПРЛ, что указывает на перспективность использования ДПТ, СТ и MBCT в коррекции расстройств личности.

Список литературы:

  1. Диалектическая поведенческая терапия. [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://encyclopaedia.bid/википедия/Диалектическая_поведенческая_терапия
  2. Захарова Ю.В., Кан Л.В., Чернов Н.В. История когнитивно-бихевиоральной терапии: основные этапы и направления. [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://cognit-therapy.ru/index.php/o-kognitivnoj-terapii/history
  3. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. [Электронный ресурс] – Режим доступа: https://librolife.ru/g3987410
  4. От экзорцизма к психотерапии. [Электронный ресурс] – Режим доступа: https://scientificrussia.ru/articles/exzorzizm
  5. Расстройство личности. [Электронный ресурс] – Режим доступа: https://www.rlsnet.ru/books_book_id_5_page_297.htm
  6. Холмогорова А.Б. Концептуальный аппарат и основные принципы схема-терапии пограничного расстройства личности. [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://psypharma.ru/ru/konceptualnyy-apparat-i-osnovnye-principy-shema-terapii-pogranichnogo-rasstroystva-lichnosti# 

Комментировать

Найдите психолога
в Вашем городе

Проверенные специалисты с
высшим психологическим
образованием

Найти психолога