Доказательность психотерапии: направления, результаты и отношения

Что показывают исследования клиент-центрированных и экспириентальных направлений и терапевтических отношений

Когда говорят о доказательной психотерапии, чаще всего рядом звучат КПТ и современные направления третьей волны.

Это понятная ассоциация. Эти подходы широко представлены в исследованиях, клинических рекомендациях и профессиональном разговоре.

Но сама исследовательская база психотерапии гораздо шире.

Мне хочется немного рассказать об этой более широкой картине. В первую очередь — на материале исследований клиент-центрированных и экспириентальных направлений, которые мне профессионально близки, а затем — исследований самих терапевтических отношений.

Исследований гораздо больше, чем может показаться

В 2021 году группа европейских авторов опубликовала большой обзор исследований клиент-центрированной и экспириентальной психотерапии за 2008–2019 годы. В него вошли 343 научные работы.

Одним из важных источников для этого обзора стал метаанализ Роберта Эллиотта и коллег, опубликованный в 2013 году. В разных видах анализа авторы объединили результаты большого количества исследований: только сравнения состояния клиентов до и после терапии включали 195 исследований и более 14 тысяч человек.

Здесь важно сделать одно уточнение.

Эллиотт использует более широкую исследовательскую категорию — гуманистически-экспириентальные психотерапии. В неё входят классическая человекоцентрированная терапия, эмоционально-фокусированная терапия, гештальт-терапия, психодрама и некоторые другие направления.

Поэтому результаты такого метаанализа было бы неправильно связывать только с каким-то одним из этих направлений.

При этом и само клиент-центрированное направление не совсем верно сводить к одной линии его развития — например, только к классической человекоцентрированной терапии.

Метаанализ позволяет увидеть и то, как различались результаты терапии в зависимости от того, с какими трудностями и состояниями обращались клиенты.

При депрессии клиент-центрированные и экспириентальные направления показывали высокую эффективность, а в метаанализе 2013 года значимых различий с КПТ обнаружено не было.

Особенно заметными были результаты при межличностных трудностях и проблемах в партнёрских отношениях. Здесь экспириентальные направления показывали одни из наиболее сильных эффектов.

Положительные результаты были получены также в исследованиях с клиентами, переживавшими физические заболевания, психотические состояния и самоповреждение.

С тревожными расстройствами картина оказалась менее однозначной.

В метаанализе 2013 года некоторое преимущество было у КПТ, хотя сами авторы обращают внимание на небольшое количество исследований в этой области. Они предполагают, что при таких состояниях большую роль может играть более структурированная работа.

Что показали более поздние исследования

Исследования продолжились и после 2013 года.

В обновлённом обзоре Эллиотта, Уотсон, Тимулака и Шарбани 2021 года были проанализированы ещё 91 исследование, опубликованное с 2009 по 2018 год.

В целом гуманистически-экспириентальные направления снова показали выраженные изменения в состоянии клиентов. В сравнении с другими видами психотерапии их результаты оказались статистически и клинически сопоставимыми.

Но данные по отдельным состояниям не складывались в один общий вывод. Особенно это касается депрессии и тревожных расстройств: результаты различались в зависимости от исследований и условий, в которых проводилась терапия.

Именно поэтому имеет смысл смотреть не только на общий вывод об эффективности, но и на то, какие формы терапии исследовались, с какими клиентами и при каких трудностях.

При этом сама исследовательская база клиент-центрированных и экспириентальных направлений оказывается значительно шире, чем может предполагать их сравнительно небольшая представленность в публичном разговоре о доказательной психотерапии.

Но исследуют не только методы

На этом месте возникает ещё один вопрос.

Когда психотерапевтические подходы сравнивают между собой, внимание естественно сосредоточено на методе: какая терапия применялась и к каким результатам она привела.

Но этим исследования психотерапии не ограничиваются.

Есть другой большой пласт работ: исследователи пытаются понять, какие процессы внутри самой терапии связаны с её результатом.

И здесь большое внимание уделяется отношениям между клиентом и терапевтом.

В 2018 году рабочая группа Американской психологической ассоциации обобщила большой массив исследований так называемых evidence-based relationships — компонентов терапевтических отношений, связь которых с результатом психотерапии изучалась эмпирически.

Один из крупнейших метаанализов терапевтического альянса включал 295 независимых исследований и более 30 тысяч клиентов.

Связь между качеством альянса и результатом терапии оказалась устойчивой. Она обнаруживалась в разных психотерапевтических направлениях, у разных групп клиентов и в разных странах.

Отдельно исследовали эмпатию.

Метаанализ 82 независимых выборок, включавших более 6000 клиентов, также обнаружил устойчивую связь между эмпатией терапевта и результатом терапии. Особенно важно, что она сохранялась в разных терапевтических направлениях и при разных проблемах клиентов.

Есть отдельные исследования и метаанализы позитивного отношения и принятия клиента, а также конгруэнтности и подлинности терапевта.

Для клиент-центрированной традиции этот пласт исследований особенно интересен.

Эмпатия. Принятие. Конгруэнтность. Терапевтические отношения.

Всё это находится практически в центре её представления о психотерапии.

Я давно замечаю в ходе практики, насколько многое может происходить именно в отношениях между клиентом и терапевтом.

Одно дело — видеть это в собственной работе и встречать подробное описание у Роджерса и других авторов направления.

Другое — обнаруживать десятилетия исследований, в которых эти отношения пытаются измерять, сопоставлять с результатами терапии и проверять на тысячах клиентов.

Значит ли это, что метод не важен?

Здесь легко сделать следующий шаг слишком быстро.

Из того, что отношения связаны с результатом терапии, ещё не следует, что конкретные методы и техники не имеют значения.

Исследования терапевтического альянса, эмпатии или конгруэнтности прежде всего показывают устойчивую связь этих факторов с результатом. Такая связь сама по себе не позволяет свести всё терапевтическое изменение только к отношениям.

Рабочая группа Американской психологической ассоциации формулирует вывод достаточно осторожно: психотерапевтические отношения вносят существенный и устойчивый вклад в результат терапии независимо от конкретного метода лечения.

Метод и техники остаются частью психотерапевтической работы. Но и сами отношения оказываются частью того, что связано с её результатом.

Поэтому противопоставление «отношения или техники» кажется мне слишком простым.

У человека может быть конкретное расстройство, при котором существуют хорошо исследованные способы работы. Ему может быть нужна структура, информация, определённые терапевтические задачи.

И одновременно имеет значение, что происходит между ним и человеком, который всё это предлагает.

Почему мне важно об этом говорить

Мне не хочется заканчивать эту статью выводом о том, какое направление психотерапии следует признать более доказательным.

Мне важнее сама картина, которая становится видна, если смотреть на исследования шире.

Она не сводится к нескольким известным школам и не укладывается в простой вопрос о том, какой метод «работает лучше».

Исследуются разные терапевтические направления. Результаты различаются в зависимости от того, с какими трудностями и состояниями обращаются клиенты. Отдельно изучается и то, что происходит внутри самой терапии: альянс, эмпатия, принятие, конгруэнтность и другие процессы, связанные с результатом.

Клиент-центрированное направление при этом не осталось только историей ранних работ Роджерса. Внутри него появлялись новые формы и современные способы работы, продолжались клинические исследования, развивались экспириентальные, эмоционально-фокусированные и другие направления.

Когда речь идёт о доказательности психотерапии, имеет смысл смотреть не только на название метода.

Гораздо интереснее видеть всю исследовательскую картину: что изучалось, с какими клиентами, какие результаты были получены и какие процессы внутри самой терапии оказываются с этими результатами связаны.

Литература

Elliott R., Greenberg L. S., Watson J. C., Timulak L., Freire E. (2013). Research on Humanistic-Experiential Psychotherapies. In M. J. Lambert (Ed.), Bergin & Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (6th ed., pp. 495–538). Wiley.

Elliott R., Watson J. C., Timulak L., Sharbanee J. (2021). Research on Humanistic-Experiential Psychotherapies: Updated Review. In M. Barkham, W. Lutz, L. G. Castonguay (Eds.), Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (7th ed.). Wiley.

Keil S., Korunka C., Topaloglou H. M., Kurl N., Käfer-Schmid G. (2021). Forschung in der Personzentrierten und Experienziellen Psychotherapie 2008–2019. Ein narrativer Review — 1. Teil. PERSON, 25(1), 76–90.

Flückiger C., Del Re A. C., Wampold B. E., Horvath A. O. (2018). The Alliance in Adult Psychotherapy: A Meta-Analytic Synthesis. Psychotherapy, 55(4), 316–340.

Elliott R., Bohart A. C., Watson J. C., Murphy D. (2018). Therapist Empathy and Client Outcome: An Updated Meta-Analysis. Psychotherapy, 55(4), 399–410.

Farber B. A., Suzuki J. Y., Lynch D. A. (2018). Positive Regard and Psychotherapy Outcome: A Meta-Analytic Review. Psychotherapy, 55(4), 411–423.

Kolden G. G., Wang C.-C., Austin S. B., Chang Y., Klein M. H. (2018). Congruence/Genuineness: A Meta-Analysis. Psychotherapy, 55(4), 424–433.

Norcross J. C., Lambert M. J. (2018). Psychotherapy Relationships That Work III. Psychotherapy, 55(4), 303–315.