Психотерапія методом символдрами депресивних та дисоціативних розладів особистості.

   Психотерапія методом символдрами (кататимно-імагінативна психотерапія) – це один із методів психотерапії, який базується на принципах глибинної психології, в якому використовується особливий метод роботи з уявою, для того, щоб зробити наочними безсвідомі бажання людини, її фантазії, конфлікти і механізми захисту, а також стосунки переносу та супротиву. З пацієнтами, які мають поставлений психіатричний діагноз, психотерапію методом символдрами варто проводити в період ремісії, коли стан не загострений. В період ремісії повертається здатність встановлювати адекватні причинно-наслідкові зв’язки, спостерігати за перебігом власних емоцій. Причиною депресивного розладу саме у цих пацієнтів є особливості стосунків у родині, жорстоке ставлення та зловживання  батьків щодо них. Травма важкого фізичного насильства та зловживання сексуального змісту залишається у психіці людини на все життя та з віком видозмінюється відповідно до вікових особливостей людини, соціального стану та особистісних якостей.  Жертва може все життя потрапляти в ситуації, які будуть актуалізувати важкі переживання. Тільки таким чином виникає відчуття, що ситуацію можна контролювати та позбавитися від руйнівних емоцій. Наприклад, клієнтка, про яку буде розповідатися нижче, з 7 до 15 років потерпала від знущань та сексуальних домагань вітчима. У віці 15 та 18 років вона була зґвалтована у компанії однолітків. У дорослому віці вона вийшла заміж за чоловіка, який морально тисне на неї та періодично б’є.

    Пацієнтка звернулася за допомогою у стані тривожно-депресивного розладу. Діагноз поставлений психіатром на стаціонарному лікуванні в психіатричній лікарні за МКБ10. Вона має 28 років. Депресивний стан триває два роки. За цей період вона примушує себе виконувати домашню роботу, багато справ по дому виконує під наглядом матері. Їй важко дивитися за своїм зовнішнім виглядом, підбирати собі одяг. Часто виникають думки, що вона може померти. У віці 4-х років у пацієнтки помер батько, який її дуже любив. Коли їй було 7 років, її мати вдруге вийшла заміж. Вітчим був жорстокий і бив клієнтку та її старшого брата, коли мати їздила на роботу за кордон. У віці 12 років вітчим змушував прийомну дочку задовольняти його сексуальні потреби оральним чином. На цю ситуацію пацієнтка відреагувала, ніби це було не з нею. Спрацювали такі захисні механізми, як витіснення та заперечення.  Цей випадок не вдалося їй в 12 років переосмислити та справитися з ним на емоційному рівні. Матері розказувати побоялася, бо вітчим просив цього не робити. Тому у віці 15 та 18 років пацієнтка  повторно пережила примусовий статевий контакт, де також відреагувала відстороненням від ситуації та ігноруванням своїх емоцій та події в цілому. Також матері не розповіла, щоб уникнути осудження поведінки. На фоні складних сімейних відносин та жорстокої поведінки вітчима перший  сексуальний досвід став для клієнтки початком знецінення власних переживань. У сімейному житті чоловік часто знецінював пацієнтку, декілька раз застосовував щодо неї фізичну силу. Мати пацієнтки засудила поведінку її чоловіка, але стверджувала, що причини побоїв можна виправдати.

    У віці 26 років пацієнтка поступово почала втрачати навички виконувати домашню роботу, забувала послідовність дій. Вона почала відчувати безсилля в руках та ногах, нездатність  виконувати будь-яку фізичну працю. Пацієнтка усвідомлює, що її стан заважає їй повноцінно жити, і докладає зусилля, щоб виконувати найпростіші обов’язки. По ОПД клієнтка належить до мало інтегрованого межового рівня, тому що присутнє розщеплення особистості, яке проявляється у виникненні дитячих способів реагування. Присутні періоди, де їй важко себе контролювати, слідкувати за своїм зовнішнім виглядом.  Серед домінуючих афектів присутній страх, депресія, відчуття пустоти, відчуження від реальності. Основний конфлікт - почуття провини (егоїзм/просоціальність) в пасивному модусі. Клієнтка  вважає себе винуватою у своєму захворюванні, в сімейній ситуації, в тому, що є поганою мамою для сина, поганою донькою для своєї матері. Самооцінка занижена, присутнє самозвинувачення, деякі об’єкти ідеалізує (особливо – батька). Свої успіхи та спроби справлятися з апатією часто знецінює.

    На першій зустрічі був запропонований діагностичний тест «Квітка». Вона уявила червону троянду з колючками на стеблі, яка лежить на чорному фоні. Домінуючі емоції в образі – байдужість, тривога по відношенню до чорного фону. Троянду вона поставила у вазу з водою. Після уявлення образу залишилися позитивні емоції.  По завершенню роботи з образом вона намалювала кораблик, який для неї символізує дитячу радість. За словами пацієнтки: кораблик зробив маленький хлопчик з шкірки горішка і грається ним в калюжі. Вважає, що все її життя зараз в чорних тонах.

    Наступним образом був мотив «Луг». Пацієнтка уявила достатньо ресурсний образ: луг з соковитою травою, наповнений сонячним світлом. По лугу бігає дівчинка 4-х років і сміється. За дівчинкою приємно спостерігати. Після образу пацієнтка намалювала веселку та луг з квітами. Наступні консультації були аналітичними, де вона проговорювала події зі свого дитинства, в деталях пригадувала своє життя в період з трьох до шести років і пізніше. До шести років життя багато подій викликають усмішку та приємні спогади. З болем в очах пацієнтка пригадує конфлікти у шкільні роки, коли однокласниця у 9-му класі скинула її зі сходів. Мати пацієнтки приходила в школу заступатися за неї. На саму ситуацію сексуального зловживання  у пацієнтки не виникає емоційних реакцій. Вона розповідає досить відсторонено.  Лише при детальному обговоренні деталей (часу, облаштуванні кімнати, одягу, поведінки до і після події) та після демонстрації співпереживання зі сторони терапевта, вона включається  у розповідь та починає плакати.

    Через декілька аналітичних консультацій пацієнтка  працювала з мотивом «Струмок». Це був тоненький струмок (50 см), Спочатку він протікав по відкритій місцевості, потім почали з’являтися дерева, далі – ліс. Вона доторкалася долонею до води і отримувала задоволення від її прохолоди. У лісі вона зайшла в струмок по кісточки та отримувала задоволення від відчуття течії. На лугу в образі було літо, в лісі – осінь. Це розходження  підтверджує розщеплення в структурі особистості. На наступних аналітичних консультаціях вона ще раз проговорила ситуацію примушення до орального сексуального контакту з вітчимом в 12 років. В контрпереносі терапевта  відчувалося почуття душевного болю, жаху та важкості в грудях. На консультації було проговорено почуття терапевта щодо ситуації в дитинстві. Пацієнтка підтвердила, що ці відчуття особливо загострюються ввечері.  На сьогоднішній момент вона разом з чоловіком проживає у тій самій квартирі, де стався цей випадок. Меблі стоять так, як і раніше, ремонту в квартирі не було. Чоловіку пацієнтка проговорювала травму, але з його сторони була байдужість. Чоловік звинувачує її у бездіяльності і ліні, не вірить, що хвороба може бути серйозною. Також з його сторони є погрози позбавити дружину батьківських прав через недогляд за дитиною. Після проговорення травматичної ситуації пацієнтка відчула полегшення. В зовнішніх проявах пацієнтки присутнє часте ковтання слини, збільшене слиновиділення, при збільшеній тривожності з’являється відрижка. Бувають моменти, коли слина витікає з рота. Їй неприємно це і помітно, що вона цей процесс не може контролювати. Одного разу пацієнтка сама запитала:  «Чого я постійно оце бекаю? Що це таке?». Було обговорено цей симптом, як неврозоподібний прояв внаслідок орального контакту в дитинстві.

     На наступну консультацію вона принесла малюнок з зображенням гори. Малюнок був виконаний в момент пригнічених переживань у вечері. Поряд з горою зображений знак безкінечності, що для пацієнтки означає безкінечність її страждань.  На основі малюнку був проведений мотив «Гора», де вона уявила  гору із чорнозему величиною 10 метрів. Їй захотілося самій піднятися на вершину гори. Підйом був важкий та тривалий. В образі вона докладала максимум зусиль, щоб досягти вершини. На вершині вона сіла на траву і відчула себе спокійно. Досить довго сиділа в стані спокою на вершині гори. З вершини було видно ліс. Спуск з гори також був важким, але швидким. По закінченню образу пацієнтка залишилася задоволеною, що вдалося піднятися на вершину і посидіти там.

      На наступній зустрічі вона розповіла, що їй приснився будиночок із печива. Тому наступним мотивом був мотив «Будинок», як продовження сновидіння. Будинок в образі побудований із круглого печива. Дах зроблений із шоколаду. Сам будинок двоповерховий з 4-ма вікнами. Пацієнтка  хоче зайти в середину будинку. В кімнаті для гостей  на другий поверх ведуть сходи, які зроблені із солодкої соломки. Пацієнтка піднімається на верх. Там є коричневі дерев’яні двері. Вона відкриває двері і заходить до темної кімнати. В кімнаті стоїть односпальне ліжко з чорною постільною білизною та однією подушкою. Стіни та стеля пофарбовані в чорний колір. Вікна відсутні. Пацієнтка хоче лягти на ліжко та спати. Їй приємно спати так, щоб її ніхто не турбував. Тривалий час вона спить в образі. Після образу вона виглядає спокійною. На наступну консультацію пацієнтка прийшла з пофарбованим у яскраво рудий колір волоссям. Причиною змін у зовнішності було її власне бажання. Її підтримала після змін мати, чоловік знецінив її досягнення. Під кінець консультації вона вирішила піти з сином в дитяче кафе.

    На наступних аналітичних консультаціях проговорювалася ситуація повного контролю матері повсякденного життя пацієнтки. Постало питання: чи важливо для пацієнтки самій регулювати власне життя? Було виявлено, що вона сама може завести та привести сина зі школи, погодувати його без телефонного дзвінка від матері. Пацієнтка багато домашнім справ виконує сама, але знецінює свої зусилля через те, що не відчуває повної відповідальності на собі. Часто вона проговорює таку фразу: «Я відчуваю себе, ніби не в себе вдома». Мама приходить через день і готує їжу для всієї родини, часто оцінює та наставляє дочку в найменших справах. Також часто пацієнтка проговорює: «Без мами я не виживу, і стану бомжом». Разом з пацієнткою було обговорено можливість брати на себе відповідальність за повсякденні справи, які вона виконує. Вона має домовитися з мамою, щоб та не контролювала її постійно та не намагалася кожен раз оцінювати результати.

    Наступний мотив «Мій прекрасний луг». Пацієнтка уявила луг в травні, де є  пагорб, встелений зеленою молодою травою. На ньому проходить вузька грунтова доріжка, по обидва боки якої розміщені дві коричневі лавочки. Пацієнтка спостерігає здалеку за цим місцем. На горизонті знаходиться листяний ліс. Раптом із лісу виходить ведмідь. Він повільно наближається, шукаючи по дорозі щось поїсти. Шукає в кущах ягоди, ходить біля лавочок. Перебуваючи в образі пацієнтка говорить, що їй байдуже на те, що відбувається. Після образу вона стверджує, що були приємні відчуття, впевненість у тому, що ведмідь дружелюбний, хоча у нього були великі зуби. Появу ведмедя в образі пацієнтка не асоціює з подіями свого життя. Вона часто знаходиться у стривоженому стані та починає задавати перелік таких запитань: Для чого варити їжу кожен день? Для чого чистити овочі? Для чого водити дитину в школу? Для чого працювати? Для чого я живу? При цьому вона починає плакати, але намагається себе стримувати. На запитання, як вдома реагують на її сльози, пацієнтка відповіла, що не сприймають її плач та сумний вигляд. Постійно реагують такими фразами: заспокойся, все буде добре, ніхто не вмер. Було обговорено право пацієнтки на сльози та власні емоції, щоб вона на консультаціях не намагалася себе заспокоїти. Пацієнтка часто жаліється на слабкість в руках та ногах, на зайву вагу, біль в голові. Іноді приходить на консультацію з головним болем. В процесі уявлення образу або створення малюнка головний біль послаблюється. Під час консультації пацієнтка кожен раз виходить в туалет та попити води. Воду в стаканчику приносить з собою. Коли допиває воду, то під час діалогу мне чи розриває стаканчик. Стаканчик розірвала, коли згадувала, що про неї негативно відзиваються родичі та подруги. Визнала, що для неї це дуже образливо.

    Далі було використано мотив «На узліссі», щоб дати можливість взаємодіяти з істотою, що може вийти з лісу.  Пацієнтка деякий час вдивлялася в глибину густого лісу. Там довгий час не було нічого видно. Потім почувся шелест і вийшов ведмідь. Ведмідь шукає поїсти щось смачне. Пацієнтка відчуває, що він дружелюбний і його можна погодувати. У неї з собою є яблуко. Ведмідь їсть яблуко. У нього карі добрі очі. Їй приємно спостерігати за тим, як їсть ведмідь. Потім ведмідь знову повернувся до лісу. Образ для клієнтки був приємним. Було обговорено те, що пацієнтка повністю контролювала ситуацію в образі та приручила ведмедя.

    Мотив «Будинок на вершині гори». Пацієнтка піднімається на гору, прикладаючи зусилля. На дворі осінь. Вона одягнена в куртку. Піднімається по стежині вверх. Навколо ростуть кущі. На вершині гори знаходиться невеликий будинок. Там її чекає мама. Мама дає їй шоколадні цукерки. В будинку чисто, прибрано. Їй хочеться деякий час полежати в будинку. Потім вона прощається з мамою і починає спускатися з гори вниз. Спускатися вниз було так само важко. У підніжжя гори пацієнтка відчула полегшення та спокій, залишилися приємні спогади від подорожі.

    На  одній із консультацій пацієнтка з посмішкою сказала про те, що її чоловік відремонтував вдома вішалку і ставить їй під ліжко три стопки з сіллю, які мають її вилікувати. Також вона говорить, що кожного тижня у них є статеві стосунки по ініціативі чоловіка. Вона реагує на це байдуже, задоволення не отримує. Був випадок з її слів, коли вони лежали обійнявшись вдвох на ліжку. Останнім часом чоловік її підтримує, дякує за їжу, яку вона готує.

   Наступний мотив «Плодове дерево» - для отримання ресурсу. Пацієнтка уявила яблуню з червоними яблуками в саду. Погода тепла, на дворі рання весна, хоча на дереві є яблука. Вона зриває одне яблуко і починає їсти. Яблуко соковите, солодке. Пацієнтка отримує задоволення, коли його їсть. В повсякденному житті вона не відчуває смаку їжі, забуває поїсти. Також її хвилює кількість ліків, яку вона приймає, їх вплив на організм та небезпеку померти раніше. Часто вона повторює фразу, що не зможе дожити до весілля свого сина, та починає плакати. Стверджує, що покінчити зі своїм життям, у неї немає сили. Навпаки, вона хоче жити та боїться хвороби і смерті. Також частими є такі вислови: нікого в світі немає такого хворого, як я; це може тривати і десять років; провалююся крізь землю; мене нічого не цікавить; життя іде повз мене.

     В процесі психотерапії пацієнткою було створено такі малюнки:

1. «Орнамент» - три хмари – її родина, сонце в рамці з узорів – улюблений колір її сина.

2. Декілька рядів хвилястих ліній та ромашок малювала, коли ввечері їй було тривожно.

3. «Моя депресія» - зобразила свою депресію у вигляді отвору в темних тонах, який поступово поглиблюється.

4. «Дощ» - декілька разів виникало бажання під час консультації намалювати хмару з дощем.

5. «Стан, коли я провалююсь крізь землю» - в середині отвір фіолетового кольору – «чорна діра» - виникає, коли лежить на ліжку. В цьому стані їй спокійно. Наступне коло, коли ходить по кімнаті. Наступні два кола, коли виходить на вулицю. Тут стає тривожно.

6. «Серце» - це її серце та серце сина. На її серці колючки.

7. «Малюнок свого тіла» - погано відчуває своє тіло, особливо ноги. Ноги зобразила у вигляді грози.

     Заключний тест після закінчення курсу психотерапії (24 сесії) «Квітка». Пацієнтка уявила ромашку в полі серед інших ромашок. Вона невеликого розміру з тоненьким стеблом. У ромашки серединка біла, а пелюстки жовті. На дотик приємна і прохолодна. Навколо неї поле, погода тепла, літня. Хочеться дивитися на неї та радіти. В образі приємні відчуття, спокій.

     З пацієнткою заплановано надалі проводити психотерапію методом символдрами для отримання ресурсів, які їй вдається знаходити в образах. Також рекомендовано використовувати стабілізуючі техніки арт-терапії для покращення емоційного стану клієнтки.  Сновидіння та образи, які самостійно виникають у клієнтки стають причиною використання мотивів основного ступеню. Також важливим для неї є обговорення на психотерапії її емоцій, потреб на даний момент та в дитинстві, особливо в травматичних ситуаціях дитинства. В процесі психотерапії пацієнтка стала більш спокійною, врівноваженою, емоції проявляє адекватно до висловлених ситуацій, висловлює відкрито свої потреби близьким та на консультації.

Література:

1. Боев И.В.; Обухов Я.Л. Символдрама: коррекция личностных и поведенческих нарушений: монография - Ставрополь : Сервисшкола, 2009. — 167 с.

2. Лёйнер Х. Кататимное переживание образов / Пер. с нем. Я.Л. Обухова. М., “Эйдос” 1996.

3. Обухов Я.Л. Символдрама. Введение в основную ступень. – Ростов-на-Дону: ООО «Мини Тайп», 2005.

4. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. Класс, М., 2000, 463 стр.

5. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе. КЛАСС, М., 2003, 480 стр. 

6. Люборски Л. Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению. Когито-Центр, М., 2003, 256 стр. 

7. Джудіт Герман. Психологічна травма та шлях до видужання – від знущань у сімї до політичного терору, переклад з англ. Лизак О., Наконечна О., Шлапак О. – Львів: Ви-во Старого Лева, 2015.