Психопатология образа тела при пролонгированном переживании утраты.

Психопатология образа тела при пролонгированном переживании утраты.

 Переживание утраты является универсальным общечеловеческим опытом.  Об актуальности исследований в области переживания утраты свидетельствуют попытки создания стандартизованных диагностических критериев травматической реакции горя [1]. В доказательной медицине состояния переживания утраты квалифицируются в рамках расстройств адаптации (F43.2). В МКБ-10 также выделяются пролонгированные реакции утраты, которые рассматриваются как продолжение связанной с перенесенным стрессом депрессии и относятся к категории дистимических расстройств. В социобиологии [2, 3, 4] переживание утраты описывается в рамках ритуалов погребения, которые являются общими для всех этносов и  направлены на решение главной задачи – ограничить кризис, вызванный смертью, и в положенный срок исчерпать его, разделив мир живых и мертвых.  E. Haas   также указывает на периодичность и ритмику в приступе горя, сопоставляя с цикличностью биологических ритмов. По Bowlby и Parkers [5, 6] в переживании утраты, которое  связано с поведением привязанности, выделяют 4 этапа: оцепенение, острая тоска и поиск утраченного объекта, дезорганизация и отчаяние, реорганизация. Затруднения при прохождении этих этапов связаны с неспособностью выражения чувств индивидуумами выросшими в семьях, в которых поведение привязанности ребенка не вызывало сочувствия. В психоанализе подход к переживанию утраты основан на принципе реальности. Образ утраченного объекта по Фрейду является преимущественно функцией потребностей и желаний скорбящего пациента [7]. Несостоятельность при решении задач горевания онтогенетически связана с сепарационной тревогой [8] и нарушением ранних диадных отношений с матерью [9, 10]. В аналитической психологии переживание утраты описывается имагинативным подходом [11]. Процесс горевания изучается изнутри как фантазийная тема. Горевание, с точки зрения аналитической психологии, – это процесс мифологизации жизни после смерти. Для понимания горевания в юнгианской модели учитывается, что скорбящий, кроме близкого человека, теряет контакт с сообществом мертвых, что обусловлено оторванностью от большей традиции горевания. Горевание рассматривается как поэтический процесс, служащий освобождению внеличностного от персонального в эмоциях и переживаниях. Затяжному течению переживания утраты способствует нарциссическая фиксация и неспособность принять индивидуационный аспект в смерти утраченного человека. Таким образом, для решения задач горевания необходимо реконструировать поведение переживания утраты на уровне мифа.  С позиции экзистенциальной психотерапии [12] при переживании утраты, наряду с сепарационной тревогой, актуализируется тревога собственной смерти и тревога «ничто». При утрате объекта любви  разрушается смысл и происходит десемиотизация мира, т.к. осмысленность мира напрямую связана с присутствием объекта любви и творчества [13].

Цель исследования: Изучить образ тела при переживании утраты, с учетом  этапности горевания.

Задачи:

1. Изучить с помощью комплексной методики  образ тела на основных этапах переживания утраты.

2. Оценить динамику образа тела в процессе терапии пролонгированного переживания утраты.

  Материалы и методы исследования:

Исследовано 27 пациентов, переживающих утрату. Изученная выборка состояла из 18 женщин и 9 мужчин, которые находились на лечении в КРУ «ПБ№5 и №1». Состояние пациентов определялось картиной затяжной (более 12 мес.) психогенной депрессией, развившейся в ответ на смерть объекта привязанности (ребенок, брачный партнер, родитель, сиблинг). Отбор больных проведен на основе следующих критериев включения:

1. развитие психогении в ответ на необратимую утрату (смерть объекта привязанности);

2. соответствие клинической картины на момент обследования следующим проявлениям патологической реакции тяжелой утраты, выделяемым в современных систематиках: а) признаки депрессии (чувство тоски, инсомния, изменения аппетита и веса); б) чувство вины по поводу не предпринятых своевременно действий, которые могли бы предотвратить утрату; в) мысли о предпочтительности собственной смерти вместо гибели объекта привязанности или желание умереть в надежде на воссоединение с ним; г) болезненная поглощенность бессмысленностью собственного существования без объекта утраты; д) объективно выявляемая психомоторная заторможенность; е) длительное и объективно выявляемое снижение социального функционирования; ж) транзиторные обманы восприятия в виде образа объекта утраты, его голоса и пр.

3. длительность психогении на момент окончательной оценки не менее 13 мес., превышающая временной диапазон "нормального" траура - 12 мес;

4. возраст больных от 18 до 65 лет.

Проводилось клинико-психопатологическое обследование в полном объеме. Диагнозы всем пациентам были верифицированы согласно исследовательским и диганостическим критериям психических и поведенческих расстройств Международной Классификации Болезней 10 пересмотра (МКБ-10). Также использовались клинико-этологический и клинико-аналитический методы.  Для комплексной оценки восприятия собственного тела использовались следующие методики: направленный ассоциативный эксперимент. В качестве слов-стимулов использовались названия частей тела, на возникновение неприятных ощущений, в которых жаловались пациенты, переживающие утрату. Т.е. словарь составлялся с учетом актуализированных частей тела. Цветовая карта ощущений. Способ объективизировать с помощью художественных средств испытываемые ощущения. Подбор разномодальных ассоциаций (цветовые, предметные, тактильные, температурные) позволяет от простых ощущений перейти к образу (кататимному комплексу). Лепка собственного тела из пластилина. Конструирование образа собственного тела, представляемое в трехмерном пространстве. Фоторобот – конструирование собственного портрета из предложенных стандартных частей и дальнейший этологический анализ с сопоставлением данных этологии.

Результаты и их обсуждение:

В результате проведения направленного ассоциативного эксперимента «Тело» среди пациентов, переживающих утрату, выделены ассоциативные семантические универсалии (включаются все ассоциации, использованные (в группе из 20 – 30 человек или меньшего количества испытуемых) тремя или большим количеством испытуемых). Условная групповая мера выраженности – количество аналогичных ассоциаций/количество испытуемых в группе - не менее 0,4.

Методом герменевтического толкования семантических универсалий, ассоциированных с телом, установлено, что исследуемые пациенты находятся на этапе поиска утраченного объекта и этапе отчаяния и дезорганизациии при переживании утраты.

По оособенностям в образе тела пациенты условно разделились на 3 группы для 1 группы (70 процентов) характерно

В изображении телесных ощущений пациентами, переживающими утрату, обнаружены следующие особенности:  1) Этап поиска утраченного объекта. Темная (черного, серого цвета) штриховка всего изображенного тела, которая ассоциировалась с тяжестью, холодом и смертью.

Амплификация символического ряда черного цвета включает ряд образов: материнство-плодородие-тайна-смерть-траур. Черное - олицетворяет ступени, соответствующие «схождению в ад». Главное значение черного цвета - тьма и, зарождение во тьме, что отражает начальное, зародышевое состояние всех процессов, в алхимии черный - соответствует materia prima. Фантазируемые образы: камень, гранит, «из которого делают памятники», надгробная плита. Скорбящий относительно глубоко регрессирует, «спускаясь в ад», когда утрачиваются даже примитивные ощущения протопатического уровня. Мотив погружения в царство мертвых  в поисках утраченного объекта прослеживается в легендах и мифах, которые сопровождали человечество на протяжении всей его истории. С переживанием утраты связан миф об Орфее. На Орфея, во время путешествия в загробный мир за возлюбленной, накладывается табу – не оглядываться назад, нарушение которого приводит к неудаче путешествия. Аналитическая психология объясняет смысл запрета следующим образом, когда процесс горевания пациента целиком зацикливается на горе, это происходит из-за застревания пациента в историческом аспекте образа, а не в самом образе. Вместо связи с автономным образом, который ведет в мир воображения, застрявший пациент, ригидно возвращается к образу памяти. Время застывает. Свежие образы не могут прорваться на поверхность. С помощью художественных средств создается безопасное арттерапевтическое пространство, которое позволяет пациентам постепенно перейти от прототаксического уровня (недифференцированных протопатических ощущений), обозначая эти ощущения цветом и различая в них визуальные характеристики к паратаксическому (включение визуального канала коммуникации) и затем – синтаксическому (аудиальный канал). В аналитической психологии - это возможность перехода от архетипа как такового, который проявляется на уровне ощущений, к эго-комплексу. Таким образом, происходит вербализация и реконструкция мифологемы, восстановление утраченного образа и взаимодействие с ним. Разделение архетипической реальности и зоны индивидуальной ответственности дает большую степень личной свободы, что имеет психотерапевтическую ценность. Пациент возвращается из царства мертвых. Считается, что состоявшееся переживание утраты — это потерпевшая неудачу попытка спасения утраченного объекта. Постепенное «оживание» отражается и в изменении образа тела, когда возникают сильные чувства, осознается и отыгрывается гнев, стыд и вина, появляется красный цвет в изображении телесных ощущений, поза и мимика агрессиии. Т.о. появление красок может говорить о положительной динамике в процессе переживания утраты. Задача психотерапевта на этом этапе - прочесть послание, помочь перекодировать в дискретную конвенциональную разговорную речь переживания. Затруднения в прохождении этапа дезорганизации связаны с тем, что в контексте данной культуры агрессия является неприемлемой, тем более по отношению к умершему. Однако в ритуалах архаических народов использовались механизмы для изгнания умершего т.к. он, считался опасным для живых. Поскольку ритуалы погребения сохранились частично, закрыты каналы для  выхода нормативной при переживании утраты агрессии, которая в результате подавляется и тормозит решение следующих задач горевания. Среди испытуемых на этапе дезорганизации «застряло» около 23 процентов.  С помощью художественных способов, являющихся достаточно мягкими и безопасными, объективизируется испытываемое чувство и, в последствии,  осознается и принимается. Пациенты, по признанию,  испытывают субъективное облегчение, узнав, что испытываемая агрессия является нормативной, что позволяет перейти на следующие этапы горевания. Для 3 группы (7 процентов) – этап большей или меньшей реорганизации - характерна темная штриховка в области груди, сердца, которая ассоциируется с тяжестью на сердце и периодическими приступами тоски по утраченному объекту и тревоги. Этот этап является завершающим в работе горя. Отмечается редуцирование депрессивной симптоматики и повышение интереса к окружающему миру, о чем косвенно свидетельствуют относительно широко раскрытые глаза.

При выполнении скульптур собственного тела из пластилина пациенты, переживающие утрату, обнаружили следующие особенности:

1) Схематичность и фрагментарность (эквивалент деперсонализации) выполнения скульптур, наличие основных частей тела, в большинстве случаев без лица. Снижение значимости визуального и аудиального каналлов коммуникации указывает на десемиотизацию мира. Актуализируются более архаичные способы коммуникации – тактильный и ольфакторный, что указывает на регрессивные тенденции. 2) Отсутствие половой дифференциации (утрата сексуального чувства как одно из проявлений деперсонализации). Схематичность выполнения скульптур, субмиссивность.

Выводы:

При герменевтическом толковании семантических универсалий, ассоциированных с телом, установлено

С помощью методики комплексной оценки восприятия собственного тела обнаружены различия образа тела на разных этапах переживания утраты.

В результате проведенного исследования установлено, что пациенты, нуждавшиеся в госпитализации находились на таких этапах переживания утраты как фаза поиска утраченного объекта и фаза дезорганизации. Для фазы поиска утраченного объекта характерно восприятие тела большим, черным, каменным. Застревание на этом этапе связано с ….  

                                                       Литература:

1. H. G. Prigerson, M. K. Shear, S. C. Jacobs, C. F. Reynolds III, P. K. Maciejevski, J. R. T. Davidson, R. Rosenheck, P. A. Pilkonis, C. B. Wortman, J. B. W. Williams, T. A. Widiger, E. Frank, D. J. Kupfer and S. Zisook. Consensus criteria for traumatic grief. A preliminary empirical test. // British Journal of Psychiatry 1999, 174, 67-73

2. Очерки этнической психиатрии. Вербенко Н.В.// Под ред. В.П. Самохвалова. - Симферополь, 2007.

3. Хааз Э. Ритуалы прощания: антропологические и психоаналитические аспекты работы с  чувством утраты.//Московский психотерапевтический журнал. №3-4, 1999.

4. Haas E. Orpheus und Euredyke. Vom Ursprungsmythos des Trauerprozesses. Jahrb. Psychoanal., 26, 1990, 230-252.

5. Bowlby, J. (1980) Attachment and Loss. Volume 3. Loss: Sadness and Depression. London: Penguin Books.

6. Parkes, C. M. (1986) Bereavement: Studies of Grief in Adult Life. Harmondsworth: Penguin Books.

7. Фрейд З. По ту сторону принципа удовольствия. М., 1925. – 113 с.

8. Ранк О. Травма рождения. – М., 2004.

9. Французская психоаналитическая школа. // Под редакцией А. Жибо, А.В. Россохина. – СПб.: Питер, 2005. – 567 с.: ил.

10. The Dead Mother: The Work оf Andre Green, edited by Gregorio Kohon, published in association with the institute of psycho- analysis. London: Routledge, 2000.

11. Могенсон Г. О Юнге и горевании. После-жизнь Образа.//  «Spring» № 71, 2004. Перевод с англ. Хегай Л.А., 2006

12. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. М.: Независимая фирма "Класс", 1999. - 685 с.

13. Франкл В. Человек в поисках смысла. – М.: Прогресс,1990.

Все психологи

Команда профессиональных психологов со всего мира

Узнайте больше о нас
Сообщество Все психологи
Задать вопрос
ПСИХОЛОГУ