Методика комплексной оценки восприятия собственного тела при аффективных расстройствах.

Методика комплексной оценки восприятия собственного тела при аффективных расстройствах.

 Современные представления о телесных ощущениях, возникающих при психических расстройствах, связаны с концепцией протопатической чувствительности («телесности») [1,2]. Протопатическая чувствительность представлена в сознании в виде «темного чувства» и связана с проприорецепцией. На основе общего перцептивного фона, для которого характерны постоянство и стабильность внутренних ощущений, формируется целостное представление о собственном телесном «Я». При психических расстройствах нарушения протопатической чувствительности проявляются в виде сенестопатии – недифференцированных изменениях телесных ощущений. На начальных этапах сенестопатии характеризуются диффузностью и неразделимы с аффективными расстройствами. В зарубежной психиатрии нарушения телесной чувствительности описываются как патология телесного восприятия [2]. Для ее изучения используется психометрический метод с применением специализированных оценочных шкал. Однако не существует комплексной методики для оценки восприятия собственного тела, использующей достижения современных психиатрии [3,4,5], психологии [6], этологии [7], психоанализа [4,8] и психосемантики [9].

Целью данного исследования является разработка методики комплексной оценки восприятия собственного тела при аффективных расстройствах.

 Материал исследования.

Обследовано  50 пациентов, страдающих аффективными расстройствами, в возрасте от 18 до 50 лет, из них 30 женщин и 20 мужчин. Среди женщин выделены следующие подгруппы: тревожное расстройство (6 человек), генерализованное тревожное расстройство (4), паническое расстройство (1); легкий депрессивный эпизод  без соматических симптомов (1), умеренный депрессивный эпизод без соматических симптомов (1), расстройства адаптации (5), умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами (7), дистимия (1); смешаное тревожно-депрессивное расстройство (2); соматоформное расстройство (2). Среди мужчин: тревожные расстройства (3 человека), генерализованное тревожное расстройство (2), паническое расстройство (1); расстройство адаптации (3), легкий депрессивный эпизод без соматических симптомов (1), умеренный депрессивный эпизод без соматических симптомов (3); смешаное тревожно-депрессивное расстройство (6); соматоформное расстройство (1).

Методы исследования.

Проводилось клинико-психопатологическое обследование в полном объеме. Для уточнения тяжести депрессии клинико-психопатологический метод дополнен шкалированием по Гамильтону и MADRS. Для комплексной оценки восприятия собственного тела использовались: Направленный ассоциативный эксперимент «Тело». Стимулы – названия частей и моделей человеческого тела. Всего 100 слов. Проективная методика «Цветовая карта ощущений». Рисование собственного тела с обозначением цветом (6 основных цветов) ощущений, возникающие при тревоге или депрессии, с последующим подбором разномодальных ассоциаций. «Лепка собственного тела из пластилина». «Составление собственного фоторобота». Тактильная аверсия и апетенция геометрических фигур и тканей. Предлагалось совершить тактильный выбор самой приятной и самой неприятной геометрической фигуры из мешочка (всего 15 разных фигур) и   самой приятной и неприятной ткани (19 видов тканей различной текстуры). Статистический анализ полученных данных - оценка достоверности различий между двумя выборками (депрессивные и тревожные расстройства) среди мужчин и женщин по Q – критерию Розенбаума.

Результаты и их обсуждение.

В результате проведения направленного ассоциативного эксперимента «Тело» в иследуемых группах выделены ассоциативные семантические универсалии. К универсальным относятся ассоциации, которые использовались в группе из 20 человек и меннее в 3 и более случаях. Условная групповая мера выраженности – количество аналогичных ассоциаций/количество испытуемых в группе. Универсалии женщин, страдающих а) тревожными расстройствами: Тело - красивое, стройное (0,6) - заинтересованность в своей внешней привлекательности, нарциссизм. Нервы - нити, струны (0,5) - выражение напряжения, тревоги. Глаза - открытые, большие (0,4) - поведенческий эквивалент тревоги, страха. Плечи – сильные (0,5) – агрессия. Лоб – высокий, большой (0,5) - демонстрация лба – субмиссия, но в сочетании с другими агрессивными признаками – агрессия жертвы (угроза лбом у детей). Шея – длинная (0,7) - поведенческий эквивалент тревоги, страха, подчинения. Сердце – давит, болит (0,4) - соответсвие клиническим жалобам. Слюна – густая (0,4) - биологический эквивалент повышения тонуса симпатической нервной системы. б) депрессивными расстройствами: Тело – тяжелое, большое (0,7) - эквивалент клинических жалоб на диффузное ощущение тяжести во всем теле. Нервы – расшатаны (0,4) – выражение эмоциональной лабильности, раздражительности. Глаза – часть головы (0,5) - бедность ассоциаций, утрата значимости визуального канала коммуникации. Ладони – влажные (0,5) - повышение тонуса парасимпатической нервной системы. Слюна – горькая (0,4) – вкус горечи жизни. Горло – болит (0,5). Суставы – больные (0,6). Давление – ненормальное, высокое (0,6) - ипохондрическая настроенность. Семантические универсалии мужчин, страдающих а) тревожными расстройствами: Челюсть – жевать (0,6). Рот – говорить (0,5). Зубы – жевать, кусать (0,6) – агрессия. Плечи – широкие, большие (0,6) - увеличение размера плеча – агрессивно-предупредительный признак. Слюна – вязкая (0,5) - повышение тонуса симпатической нервной системы, тревога. Ноги – движение, бег (0,4) – реакция бегства при тревоге. Дыхание – жизнь (0,5). Сердце – жизнь (0,6) - заинтересованность в деятельности жизненноважных органов, в нарушении которой проявляется тревога. б) депрессивными расстройствами: Нервы – срыв (0,5) – эмоциональная лабильность. Сердце – мотор (0,4) - эквивалент деперсонализации. Поза – лежа (0,4) - двигательная заторможенность, апатия. Движение – жизнь (0,6) - учитывая предыдущую семантическую универсалию – снижение жизненного тонуса. Зубы – здоровые (0,5) - снижение уровня агрессии и активности. Ассоциативный эксперимент, показал большее разнообразие реакций на стимулы в группах тревожных расстройств, по сравнению с депрессивными, что говорит о большей скудности семантических рессурсов при депрессивных расстройствах. Бедные семантические рессурсы не представляют возможной коммуникацию телесного опыта, оставляя внутри себя неконтейнированные чувства, пациенты остаются непонятыми и не происходит семантическое преобразование. В результате качественного анализа результатов методики «Цветовая карта ощущений»  в группе женщин, страдающих  тревожными расстройствами, выделены  устойчиво повторяющиеся особенности  изображения телесных ощущений, испытываемых при тревоге. Локализация:  грудь, эпигастральная область. Цвет: черный, синий, красный. Форма: объемное, чаще всего шарообразное, образование с радиально расходящимися лучами.  Фантазируемый образ: ком, сгусток, солнце, дыра, бездна. Символика фантазируемых образов амбивалентна [10-13]. Дыра – женский символ, ассоциируется с мировой материей-матерью, хаосом, вагиной, глубинами бессознательного. Архетип Ужасной Матери – олицетворение жестокой богини, ведьмы. Эти архетипические образы ассоциируются со смертью, удушением, симбиозом и страхом быть поглощенным. Для них характерны ощущения подавленности, безысходности, удушья, а также страх перед этими ощущениями. Солнце – мужской символ, ассоциируется с Отцом, Богом, анимусом. Черное солнце (sol niger) несет в себе негативные характеристики – зверь, возникающий из бездны. Подавленный анимус, который персонифицировался и его воздействие воспринимается как одержимость демоном. Можно предположить отрицание собственного теневого аспекта (подавление и невозможность канализации агрессии в социально приемлемой форме) и активизацию архетипа Ужасной Матери. Образ солнца в человеке - сердце, что соответствует локализации испытываемых ощущений.  Женщины, страдающие  депрессивными расстройствами, изображая испытываемые телесные ощущения, полностью заштриховывают все тело. При положительной динамике заболевания наблюдается постепенная тенденция к локальности (штриховкой отмечаются только область груди, сердца и затем остается «маленькое пятнышко памяти» на сердце). Цвет – черный и серый. Ассоциации  с тяжестью, холодом, смертью. Символический ряд черного цвета включает ряд образов: материнство-плодородие-тайна-смерть. В христианском символизме черный – цвет зла, князя тьмы и его владений, цвет траура. Черное олицетворяет ступени, соответствующие «схождению в ад» и отражает начальное, зародышевое состояние всех процессов, в алхимии черный соответствует materia prima. Фантазируемые образы: камень, гранит, «из которого делают памятники», надгробная плита.  В мифологии распространены сюжеты, в которых при переживании тяжелой утраты герой каменеет от горя и ужаса: жена Лота превратилась в камень, Ниобея, потерявшая своих детей и оглянувшаяся на прошлое, окаменела от горя. При переживании горя, скорбящий относительно глубоко регрессирует, «спускаясь в ад» или в первоначальное, возможно, неорганическое состояние – камень, когда утрачиваются даже примитивные ощущения протопатического уровня. Возврат к стабильности неорганического, по Фрейду, обусловлен работой Танатоса. По мере прохождении всех этапов переживания горя, пациент начинает «оживать», ощущая каменными только некоторые участки тела, ощущения которых в дальнейшем, также, возвращаются к нормальным. Для женщин, страдающих  депрессиями с соматическими симптомами, при изображении испытываемых ощущений характерна диффузная штриховка всего тела, в сочетании с локальными явлениями. Акцент на прорисовке  динамики фантазируемых физиологических и патологических процессов в организме (перемещение желчи и др.). Цвет: диффузная штриховка - зеленый, коричневый, серый. Локальные ощущения – коричневый, зеленый, красный. Пропорции тела приближены к младенческим. Изображения грубо схематичны - нарушения пространственного восприятия. Преувеличены размеры туловища, по отношению к другим частям тела – высокая значимость энтероцептивных ощущений и, относительно, глубокий регресс. Мужчины, страдающие тревожными расстройствами,  изображают ощущения, сопровождающие тревогу следующим образом:  локализация - живот, сердце, шея, голова. Цвет - устойчивое постоянство цветового выбора для каждого локализованного ощущения: живот – желтый, сердце – красный с черным, шея – желто-коричневый или синий, голова – черный, серый или коричневый. Форма: объемность, шарообразность в области живота и шеи, в области сердца - узкая, циллиндрическая фигура. При изображении и описании ощущений осуществляется акцент на их высокой динамичности, энергетичности и трансформации – тревога «поднимается» из нижней части живота через сердце, шею к голове.  Фантазируемые образы: энергия, чакры, рост, подъем. Символика перехода, духовных поисков. Потребность в Отце, Боге, духовном общении и росте. Движение к самости, повышение уровня рефлексии. Угроза иррационального по Юнгу. Выход ранее подавляемых деструктивных импульсов. Для мужчин, страдающих депрессивными расстройствами, характерна диффузность в изображении испытываемых ощущений (вовлечено все тело). Используемые цвета: серый, коричневый, желтый. Ассоциации аналогичны ассоциациям в группе женщин, страдающих депрессивными и адаптационными расстройствами. В группе мужчин, страдающих тревожно-депрессивными расстройствами, выявлены признаки характерные и для тревожных, и для депрессивных расстройств – диффузная темная штриховка всего тела в сочетании с локальными изобразительными феноменами. Использование методики «Цветовая карта ощущений» позволяет пациентам постепенно перейти от прототаксического уровня  (недифференцированных пугающих ощущений), обозначая эти ощущения цветом и различая в них визуальные характеристики, к паратаксическому и - синтаксическому. В результате качественного анализа выполнения скульптур по методике «Лепка собственного тела из пластилина» выявлены особенности характерные для каждой нозологической группы.

 Женщины, страдающие  тревожными расстройствами выполняют скульптуры относительно реалистично, четко определяется их половая принадлежность. Отмечается акцент на дополнительных фаллических символах (шарф, пояс, древовидный цветок, удлиненные заостренные кисти), что указывает на высокий уровень агрессии. Для скульптур, выполненных женщинами, страдающими  депрессивными расстройствами и расстройствами адаптации характерны схематичность и фрагментарность -эквивалент деперсонализации. Отсутствует половая дифференциация – деперсонализация, незрелость. Для женщин, страдающих  депрессиями с соматическими симптомами в выполнении скульптур типичны схематичность, деформации, преувеличение размеров туловища. Пропорции тела приближены к пропорциям младенца -  выраженность регрессии и актуальность висцеральных ощущений.  Отсутствие половой дифференциации - деперсонализация. Мужчины, страдающие  тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами, скульптуры выполняют схематично, грубо. Позы – выражают агрессию (увеличенный размер плеча, расставлены руки – увеличение подмышечно-плечевого угла). При депрессивных расстройствах скульптуры выполнены схематично. Половая дифференциация отсутствует. Позы субмиссивные. В результате количественного анализа скульптур собственного тела, выявлена достоверность различий соотношения длины всей скульптуры и длины туловища между тревожными (L/L туловища = 2,3 в среднем у женщин и мужчин)  и депрессивными группами (L/L туловища = 1,8 у женщин и 2,6 у мужчин) при ρ ≤ 0,01. Данная относительная величина указывает на уровень значимости висцеральных ощущений и регрессии (у женщин выше в депрессивной группе, а у мужчин в тревожной). При анализе собственных фотороботов, выполненными испытуемыми, страдающими  аффективными расстройствами, выделены компоненты портрета, которые наиболее часто использовались в каждой группе. В результате были составлены характерные для каждой нозологической группы фотороботы.

В фотороботе типичном для женщин, страдающих тревожными расстройствами большей частотой выбора характеризуются глаза (0,85) и шея (0,7), затем нос, прическа, рот (по 0,6). При качественном анализе сборного «тревожного» фоторобота отмечается визуальное сокращение размера мозгового черепа с помощью прически, обнажение в улыбке зубов - поведенческие признаки агрессии, большой размер глаз и удлиненная шея - поведенческие признаки тревоги и подчинения. Сочетание агрессии и субмиссивности. У женщин, страдающих депрессивными расстройствами с соматическими симптомами и без соматических симптомов, частота выбора шеи, глаз, носа, рта и прически, используемых в сборных фотороботах  одинакова (по 0,6). Для сборного фоторобота женщин, страдающих депрессивными расстройствами без соматических симптомов, характерны: обнажение лба в прическе - визуальное подчеркивание мозгового черепа – выражение субмиссивности, небольшой размер глаз - снижение значимости визуального канала коммуникации, с несколько приопущенными верхними веками - складка Верагута, широкие ноздри - поведенческий признак агрессии. В фотороботе, типичном для женщин, страдающих депрессиями с соматическими симптомами: визуальное увеличение мозгового черепа, с выбором мужской прически с залысинами - субмиссия, а при учете общей тенденции к маскулинизации (мужская прическа и мужская шея)  - повышение агрессивности. При количественном анализе всех фотороботов, составленных женщинами, выявлены достоверные различия следующих соотношений между тревожной и депрессивной группами: 1. Высоты черепа к ширине глазной щели (данная относительная величина отражает уровень значимости визуального канала и объектных отношений) - 13,5 в группе, страдающей тревожными расстройствами и 19,5 в группе, страдающей депрессивными расстройствами (различия достоверны при ρ≤0,01). Для женщин, страдающих депрессией значимость визуального канала снижена, по сравнению с тревожной группой. 2. Высоты черепа к длине шеи (относительная величина, указывающая на уровень тревоги, субмиссивности) - 3,6 у женщин, страдающих тревожными расстройствами и 7,2 – депрессивными (различия достоверны при ρ≤0,01). В результате качественного анализа сборного фоторобота, типичного для мужчин, страдающих тревожными расстройствами, выявлен высокий уровень агрессии – сравнительно большая величина лицевого черепа, обнаженные зубы, диссоциация мимики верхней и нижней частей лица («улыбающийся» рот и «неулыбающиеся» прищуренные глаза). В фотороботе, типичном для депрессивных расстройств, выявлен высокий уровень субмиссивности – значительный размер мозгового черепа, тонкая шея; складки на верхних веках (складки Верагута). Для тревожно-депрессивного фоторобота, характерны признаки и агрессии, и субмиссии. При количественном анализе всех фотороботов, выполненных мужчинами, выявлены достоверные раличия между тревожной и депрессивной группами следующих соотношений: 1. Лицевого и мозгового черепа (относительная величина, которая отражает уровень агрессии и субмиссивности) 1,2 - при тревожных расстройствах; 1,0 - при депрессивных (различия достоверны при ρ≤0,05). Больший уровень субмиссивности при депрессивных расстройствах. 2.  Высоты черепа и ширины глазной щели:  23 - при тревожных расстройствах и 30 - при депрессивных (различия достоверны при ρ≤0,01). В целом, пациенты, страдающие тревожными расстройствами, склонны составлять фотороботы, возрастом моложе реального (признак регрессивности), страдающие депрессивными расстройствами - старше (эквивалент деперсонализации или отражение клинической картины, когда во время болезни депрессивные пациенты выглядят старше своего биологического возраста).

Выводы:

1.      Разработана методика комплексной оценки восприятия собственного тела, которая выявила достоверные различия в восприятии собственного тела между группами больных, страдающих тревожными и депрессивными расстройствами.

2.      Выявлены большие бедность семантических рессурсов и регрессивность в восприятии собственного тела  при депрессивных расстройствах, по сравнению с тревожными.

 

Литература

1.      Тхостов А.Ш. Психология телесности. – М.: Смысл, 2002. – 287 с.

2.      Микиртумов Б. Е. Лексика психопатологии. – СПб.: Речь, 2004. – 200 с.

3.      Самохвалов В.П. Эволюционная психиатрия. – ИМИС – НПФ «Движение» Лтд. 1993 – 286 с.

4.      Салливан Гарри Стэк. Интерперсональная теория в психиатрии: Пер. с англ. – СПб.: «Ювента». М.: «КСП+». 1999. – 347 с.

5.      Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Коробов А.А., Корнетов Н.А.  Этология в психиатрии. – Киев: Здоровье, 1990. – 216с.

6.      Базыма Б. А. Психология цвета: теория и практика. – СПб.: Речь, 2005. – 205 с.

7.      Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Коробов А.А., Корнетов Н.А.  Этология в психиатрии. – Киев: Здоровье, 1990. – 216с.

8.      Кюглер Поль. Алхимия дискурса. Образ, звук и психическое/Пер. с англ. – М.: ПЕР СЭ, 2005. – 224 с. С.118

9.      Серкин В. П. Методы психосемантики: Учеб. Пособие для студентов вузов. – М.: Аспект Пресс, 2004. – 207 с.

10.  Иллюстрирванная энциклопедия символов/Сост. А. Егазаров. – М.: ООО «Издательство Астрель»: ООО «Издательство АСТ», 2003. – 723 с.

11.   Янг-Айзендрат Полли. Ведьмы и герои: Феминисткий подход к юнгианской психотерапии семейных пар/Пер. с англ. – М.: Когито-Центр, 2005. – 268 с.

12.   Юнг К. Г. Оприроде психе. Пер. с англ., лат. –  М.: «Рефл-бук», Киев: «Ваклер», 2002. – 414 с.

13.   Самохвалов В. П. Психоаналитический словарь и работа с символами сновидений и фантазий. – Симферополь: Сонат, 1999. – 184 с.

14.  Назлоян Г. М. Портретный метод в психотерапии. – М.: Per se, 2001. – 144 с.

 

Все психологи

Команда профессиональных психологов со всего мира

Узнайте больше о нас
Сообщество Все психологи
Задать вопрос
ПСИХОЛОГУ