В силу ряда объективных причин число женщин переживших перинатальные потери достаточно высока. По разным данным диагноз «угрозы прерывания беременности» ставится в 10 - 55 процентах случаев; примерно у 75-80 процентов женщин в период фертильности отмечался ранний выкидыш, т. е. невынашивание беременности на ранних сроках. Потому что частота и характер осложнений гестационного периода находятся в прямой зависимости от психического статуса женщины, особенно на его начальном этапе, помощь и сопровождение психолога является императивом.  Специальная помощь матерям и членам их семей в такой ситуации способствует профилактике патологического переживания горя или отдаленной психосоциальной заболеваемости.

Ключевые понятия: невынашивание беременности, синдром потери плода, перинатальная патология, репродуктивные потери, самопроизвольный аборт, преждевременные роды, утрата, психологическое сопровождение, взаимодействующая травматизация.  

1. Медицинские аспекты перинатальных потерь

а. Структура перинатальных потерь

В медицине перинатальные потери связывают с перинатальной патологией.  Перинатальная патология (греч. pen вокруг + лат. natus рождение) — патологические состояния и заболевания плода и новорожденного, которые возникают в перинатальном периоде. В России перинатальный период исчисляется с 28-й недели беременности (когда масса плода достигает 1000 г и более, рост 35 см и более), включает период родов и заканчивается через 168 часов после рождения. По классификации ВОЗ, принятой в ряде стран, перинатальный период начинается с 22 недели беременности (когда масса плода достигает 500 г и более).

По времени возникновения выделяют антенатальную (дородовую), интранатальную (возникшую во время родов) и постнатальную (послеродовую), или раннюю неонатальную, патологию.

Понятие «репродуктивные потери» означает потерю продуктов зачатия на всех этапах развития плода - в результате самопроизвольного и вынужденного (по медицинским и социальным показаниям) прерывания беременности, мертворождения, а также смерть детей первого года жизни.

В мире существуют различные классификации перинатальных потерь, используемые как во врачебной практике, так и для социальных исследований. Одним из них является Шведский регистр всех случаев перинатальных потерь (NICE) или Балтийская классификации перинатальной смертности. Данная классификация учитывает 5 параметров:

·       пороки развития плода

·       время наступления смерти по отношению к родам

·       задержка внутриутробного роста плода (ЗВРП; с массой ниже 2-х стандартных отклонений от средней или меньше 2,5 перцентиля)

·       гестационный возраст в полных неделях беременности

·       оценка по шкале Апгар (< 7 на 5-й минуте после родов).

С помощью этих параметров все случаи перинатальной смертности разделены на 13 категорий.

Таблица №1. Балтийская классификации перинатальной смертности

I 

Пороки развития 

II

Антенатальная смерть

Одноплодная беременность с ЗВРП после (≥) 28 недель

III

Антенатальная смерть

Одноплодная беременность без ЗВРП после (≥) 28 недель

IV

Антенатальная смерть

До (<) 28 недель

V

Антенатальная смерть

Многоплодная беременность

VI

Интранатальная смерть

После (≥) 28 недель

VII

Интранатальная смерть

До (<) 28 недель

VIII

Неонатальная смерть

Преждевременные роды (28–33 недели) и оценка по шкале Апгар > 6 через 5 мин после рождения

IX

Неонатальная смерть

Преждевременные роды (28–33 недели) и оценка по шкале Апгар < 7 после 5 мин после рождения

X

Неонатальная смерть

После (≥) 34 недель беременности и оценка по шкале Апгар > 6 через 5 мин после рождения

XI

Неонатальная смерть

После (>) 34 недель и оценка по шкале Апгар < 7 через 5 мин после рождения

XII

Неонатальна смерть

До (<) 28 недель

XIII

Неклассифицируемая смерть

В некоторых странах к перинатальным потерям также причисляют некурабельное бесплодие, смерть усыновленного младенца, случаи внематочной беременности, потери репродуктивных органов, пороки развития ребенка, несовместимые с жизнью.

б. Синдром потери плода

Синдром потери плода — это новый термин, появившийся в последнее время и включающий в себя:

·       один или более самопроизвольных выкидышей или неразвивающихся беременностей на сроке 10 и более недель;

·       мертворождение;

·       неонатальную смерть;

·       три и более самопроизвольных выкидыша до 8 недель эмбрионального развития.

Этиология синдрома потери плода чрезвычайно разнообразна и зависит от многих факторов. Одни из них непосредственно приводят к закладке аномального эмбриона, другие создают неблагоприятные условия для его нормального развития.

Основные причины потерь беременности:

·       генетические предпосылки

·       эндокринные нарушения

·       инфекционно-воспалительные заболевания

·       иммунологические механизмы

·       тромбофилии.

2. Психологические аспекты перинатальных потерь

а. Психотравмирующие факторы и переживания

Чувства, которые чаще всего испытывают женщины переживающие перинатальную потерю, это:

·       горе, шок, боль;

·       недоверие;

·       вина;

·       страх неудачи;

·       неполноценность;

·       сомнения по поводу женственности;

·       чувство, что сама как-то повреждена;

·       гнев по отношению к себе, супругу, друзьям и к тем, кто пытается минимизировать потерю или не признают ее значимость;

·       депрессию, чувство пустоты и печали;

·       неконтролируемый плач;

·       постоянные размышления и озабоченность о потере ребенка;

·       отчуждение по отношению к людям и происходящим событиям;

·       ревность к другим женщинам, особенно к тем, у кого есть дети;

·       сниженная самооценка.

Факторы , которые, как правило, продлевают горе и искажают его выражение и переживание:

·       незнание причины и обвинение себя;

·       любое амбивалентное отношение к беременности увеличивает вину и угрожает женской самооценке, подрывая самоуважение к себе;

·       мысли, что тело предало ее и связанное с этим чувство стыда;

·       мучительные страхи о нормальности плода и будущей беременности;

·       невозможность видеть или, наоборот, позволение видеть, плод или ребенка;

·       сведение окружающими к минимуму ее потери и горя;

·       информация о беременности исходящая из социума в основном положительная, негативный результат в силу своей неожиданности усугубляет процесс переживания потери;

·       тема смерти, табуированная для обсуждения как в быту, так и в системе медицинского и психологического обслуживания;

·       отсутствие специальной подготовки медперсонала, позволяющей психологически грамотно сообщить об утрате, квалифицированно обсудить тему смерти, что приводит порой к ятрогениям;

·       различные мотивы зачатия;

·       отчужденное отношение семьи и врачей при потере.

б. Переживание горя – этапы и специфика

Если в медицине под перинатальной потерей понимается гибель плода на различных стадиях беременности, во время родов или смерть новорожденного вскоре после родов, то  в социально-психологическом плане различают различные формы переживания потери:

Утрата -  физическая и символическая.

Физическая утрата –утрата осязаемого объекта, очевидного и понятного окружающим, чаще всего признается окружающими.

Символическая утрата - это потеря чего-то неосязаемого, но символически значимого для человека (развод, выход на пенсию, развитие хронического заболевания, рухнувшие надежды), и зачастую не признается окружающими как утрата, вызывающая чувства, требующие переживания в течение некоторого времени.

Горе - процесс переживания психологической, поведенческой, социальной и физической реакции на утрату, растянутый во времени, включающий в себя множество изменений. Это естественная реакция, и ее отсутствие может быть отклонением от нормы и признаком патологии. Это реакция на любой вид утраты, не только смерть. Она зависит от индивидуального восприятия человеком утраты и не требует социального признания или оценки окружающих, т.е. это специфическое субъективное чувство, сопровождающее утрату. В основе психологических причин горя лежит один общий фактор: ощущение потери ценного и любимого, того,  к чему имелась сильная аффективная привязанность. Горе тем сильнее, чем сильнее привязанность к утерянному объекту. На переживание горя влияют когнитивное, эмоциональное, социальное развитие, культурно-этнические особенности, религиозные верования.  

Траур -  это культурно обусловленная и/или публичная демонстрация горя через поведение индивида и осуществление принятых в культуре ритуалов, процесс, благодаря которому может быть структурирован  и завершен цикл переживания горя. В некотором смысле можно сказать, что процесс траура представляет собой медленное ослабление связи с умершим. Это не означает забвения. Умерший человек уже предстает не в физическом смысле, а интегрируется во внутренний мир.  

Скорбь - это весь комплекс эмоциональных, соматических и социальных процессов, вызванный смертью близкого человека, переживание потери.

Процесс переживания горя условно разбит на насколько фаз. У разных исследователей количество этих фаз колеблется от трех  до семи (7; 13). При этом описание последовательности эмоциональных и соматических реакций в принципе не различается. Более приемлемая концепция и схема работы с горем принадлежит Элизабет Кюблер-Росс, в которой описываются 5 фаз или стадий переживания.

Потеря ребенка влечет за собой вероятность повышенного риска развития осложненного переживания горя. Родительское горе особенно интенсивно, сложно и длительно, с сильными и внешне не связанными изменениями симптомов с течением времени. Для родителей возникает несколько встроенных преград для переживания траура после смерти ребенка.

Потеря беременности и гибель новорожденного - это специфическая форма утраты. Женщинам, пережившим подобные потери, и членам их семей свойственны практически все перечисленные ниже симптомы (Таблица №2), но есть и особенные моменты, которые следует учитывать психологу в работе с этой категорией клиентов.

Таблица №2. Стадии проживания горя

стадия

симптомы

(I) Отрицание

- защитная реакция в виде отрицания случившегося

- затруднения концентрации внимания

- потеря во времени

- низкая чувствительность к стимуляции

- трудности в оценке ситуации

- эмоциональные всплески

(II) Агрессия

- повышенная чувствительностью к стимуляции

- гнев, чувство вины

- раздражительность, нетерпеливость

(III) Торг

- этап застревания

- поиск причин, чтобы иллюзорно изменить реальность потери

(IV) Депрессия

- дезорганизация, депрессия

- чувство вины

- анорексия

- осознание реальности

-  усталость

- чувство неполноценности

- бессонница

(V) Принятие

- чувство освобождения

- ощущение новых сил

- более адекватная оценка ситуации

- стабилизация режима сна и питания

- повышение внимания к себе, самоуважение

- стремление помочь другим

Специфика переживания потери беременности или ребенка:

·       наличие физиологического стресса, при котором существует реальная или воображаемая угроза жизни и здоровью самой женщины;

·       эмоциональная связь родителей с плодом, которая возникает еще до рождения;

·       разное переживание потери женщиной и мужчиной, а также членами их семьи (дети, прародители);

·       нет выраженного феномена отсутствия, чтобы дать сигнал об утрате, что способствует трудности интернализации того факта, что действительно произошла смерть.

Таким образом, с потерей ребенка любого возраста для родителей происходит целый комплекс физических и символических утрат: утрата внешнего объекта, утрата значимого другого (объекта привязанности), утрата статуса (родительства), утрата будущего, утрата стадии жизненного цикла, утрата надежды, мечты, творения, части себя, семьи, друг друга, поколебленная самооценка и экзистенциальная потеря.

3.    Психологическое сопровождение пациентов и их близких в ситуации перинатальных потерь

а. Фасилитация полноценного нормативного проживания потери

Исходя из специфики переживания перинатальных потерь, психолог

(в зависимости от каждого конкретного случая) в практике консультирования обращает внимание на следующие моменты:

·       присутствие нормального или патологичного переживания потери;

·       специфика потери – спонтанное прерывание беременности на раннем сроке, пренатальная диагностика тяжелой патологии, перинатальная утрата в ситуации смерти одного из близнецов и т.д.;

·       маркировка потери;

·       психологическое состояние женщины;

·       этап переживания потери (горя);

·       социальная ситуация жизни;

·       предикторы течения беременности или «разноуровневые» характеристики индивидуальности: «семейно-генетические», атрибутивно-стилевые, темпераментальные;

·       ценность материнства для женщины, особенно при повышении  значимости таких  позиций, как самореализация, карьерный рост, социальный статус;

·       наличие конфликта потребностей;

·       наличие конфликта женской идентичности (сексуальной, материнской, социальной);

·       своеобразие структуры телесного и эмоционального опыта;

·       эмоциональный опыт женщины в период беременности;

·       связь возможных соматические осложнений в период беременности и в момент потери, с наиболее значимыми поведенческими стратегиями, тиражируемыми в трансгенерационных семейных передачах, и активными когнитивными схемами индивида;

·       экзистенциальный аспект проблемы.

Основными направлениями психологической помощи для данной категории женщин должны быть:

·       выявление индивидуально-личностных свойств женщины, способствующих или не способствующих переживанию потери;

·       снятие тревоги и негативных переживаний в связи с диагнозом или потерей;

·       работа с чувством вины и отчаяния;

·       проработка образа ребенка и уровня привязанности к ребенку;

·       работа со страхами (за свое здоровье, страх очередной потери);

·       больничный опыт и отношение медперсонала;

·       коррекция семейной истории и личного опыта женщины;

·       родительская самооценка;

·       отношения с партнером и ближайшими родственниками;

·       поддержка всех членов семьи, причастных к потере и переживающих ее (вторичные жертвы);

·       ресурсы и стратегии взаимодействия с медработниками;

·       формирование позитивного настроя на благополучное протекание беременности в будущем;

формирование уверенности в своих силах и действиях.

Ключевые понятия:

- перинатальная патология (греч. pen вокруг + лат. natus рождение) — патологические состояния и заболевания плода и новорожденного, которые возникают в перинатальном периоде;

- репродуктивные потери - потеря продуктов зачатия на всех этапах развития плода - в результате самопроизвольного и вынужденного (по медицинским и социальным показаниям) прерывания беременности, мертворождения, а также смерть детей первого года жизни;

- самопроизвольный аборт (выкидыш) - прерывание беременности до 22 недель;

- преждевременные роды - самопроизвольное прерывание беременности после 22 недель;

- утрата - потеря чего-то значимого, ценного, того, к чему у индивида существует сильная аффективная привязанность, того, что способствует ощущению индивидом целостности себя и стабильности своего существования;

- взаимодействующая травматизация – сочетание физиологического стресса с отягчающими социокультурными и психологическими факторами.

Литература

1.    Абрамченко В.В., Коваленко Н.П. Перинатальная психология: теория, методология, опыт. Петрозаводск: ИнтелТек, 2004;

2.    Бурлачук Л.Ф., Коржова Е.Ю. Психология жизненных ситуаций. М., 1998;

3.    Добряков И.В. Перинатальная психология. СПб., Питер, 2010;

4.    Изард К.. Психология эмоций. СПб.: Питер,  2003

5.    Кочунас Р. Основы психологического консультирования. М., 1999;

6.    Костерина Е. М. Психологическое мопровождение перинатальных потерь. // Перинатальная психология и психология родительства, 2004 г., № 2, с.94-108;

7.    Малыгина Н.Я. Психологические особенности женщин с патологическим протеканием беременности. // Перинатальная психология и психология родительства, 2005, № 2;

8.    Мальгина Г.Б. Стресс и беременность: перинатальные аспекты.  Екатеринбург: Изд-во «Чароид», 2002

9.    Психология и психоанализ беременности. Учебное пособие по психологии материнства под ред. Райгородского Д.Я. Самара: БАХРАХ-М, 2003;

10. Ряплова Е.А. Беременность и материнство в системе ценностей современной женщины. http://www.ladabirth.ur.ru;

11. Филиппова Г.Г.  Метод рисуночного теста в психологической работе с беременными // Психотерапия в России: школы, научные исследования и практические достижения. – Тезисы Всероссийской научно-практической конференции. М., 2000;

12. Филиппова Г.Г. Психологические факторы нарушения беременности и материнства. Форум «Мать и дитя», 2003;

13.Чижова М.А. Этапы переживания горя у матерей при перинатальной смерти ребенка и их лингвистические маркеры // Перинатальная психология и психология родительства, 2009, №4, с.113-119;

14. Lee E., Slade P., Lygo V.The influence of psychological debriefing on emotional adaptation in women following early miscarriage: A preliminary study. // British Journal of Medical Psychology, Volume 69, Issue 1, pag. 47–58, March 1996;

15. Madden M. E. The Variety of Emotional Reactions to Miscarriage. // Women & Health, Volume 21, Issue 2-3, 1994.